大数据赋能健康管理新时代！“上海实践”探索“四全”慢性病管理范式丨第六轮公共卫生三年行动计划巡礼

2023年至2025年，本市开展第六轮加强公共卫生体系建设三年行动计划，坚持“政府主导、多方参与；预防为主、平急结合；科技引领、前瞻布局”，对标国际、国内最高标准，着力补短板、强弱项、增能力，持续提升本市公共卫生综合服务能力和公共卫生社会治理水平。一批重大项目、重点成果、重要经验从中涌现，进一步健全超大城市公共卫生体系，强化公共卫生应急、服务、协同、保障等关键能力，不断满足城市发展和市民群众日益增长的健康需求。

为此，特别推出“第六轮公共卫生三年行动计划巡礼”专题，积极营造全社会关注、支持和参与公共卫生工作的良好氛围，助力增强市民群众获得感、满意度，有力推进疾病预防控制事业高质量发展，助力本市建设成为全球公共卫生最安全城市典范之一。

近年来，慢性病已成为影响本市居民健康和生活质量的主要因素。第七次人口普查数据显示，本市60岁及以上老年人口超580万，占总人口的23.4%，慢性病负担日益严重。面对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等多类慢性病交织的复杂局面，如何实现从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转型，已成为公共卫生体系建设核心目标与愿景。

监测数据显示，由于人口老龄化加剧等因素，本市成年人高血压、糖尿病患病率持续上升，且高于全国平均水平；本市居民癌症发病率及死亡率也呈持续上升趋势，癌症早期比例和总体生存率仍处于较低水平；本市慢阻肺病患病率较高，但知晓率却极低；同时，慢性病共病情况日趋严重，且与老年人失能失智等多种问题并存，本市慢性病防治工作面临严峻挑战。

为此，上海市疾病预防控制中心从2023年开始，依托第六轮公共卫生体系建设三年行动计划，围绕《“健康上海2030”规划纲要》《健康上海行动（2019-2030年）》《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018-2030年）》提出的目标，坚持以人为核心，推出“基于大数据应用的慢性病健康管理和综合干预”项目。该项目是以现如今大数据技术为驱动，以医防融合为抓手，持续深化慢性病综合防治服务体系，优化慢性病综合防治策略，推动构建社区高风险人群识别，提升常见癌症早发现水平；加强服务管理，研究制定动态评价指标体系，建立慢性病综合防治服务动态监测、评估和管理机制；构建基于大数据应用的慢性病健康管理和综合干预模式，推动慢性病筛查管理 “自主、实时、可及”，促进社区慢性病健康管理数字化转型。

01

从“单病管理”到“多病共管”，上海率先实现四大慢性病全覆盖

在过去，慢性病管理多以单病种、片段化服务为主，共管整合式管理涵盖的病种不全面，综合干预适宜技术应用不足，难以满足居民需求。常见癌症综合筛查工作尚未融入社区慢性病健康管理流程，人群覆盖率较低，知晓率低。社区尚未提供规范筛查服务。其次，社区干预手段单一，数字化干预技术应用较少，现有的居民自主管理服务模块，无法实现“全链条、全过程、全周期、全闭环”的信息化支撑。

该项目在全市已形成符合标准的心脑血管疾病、糖尿病社区健康管理的基础上实现重大突破，填补癌症、慢阻肺病社区管理空白，将心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢阻肺病四类重大慢性病全部纳入统一管理框架，初步形成“多病共管”的“上海实践”。

尤其是在癌症防控方面，上海率先构建了覆盖肺癌、食道癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌和宫颈癌7类高发癌症的社区风险评估与筛查体系。通过所开发移动终端应用，居民可自主完成癌症风险初筛，系统自动识别高风险人群并引导其进入临床筛查流程。截至目前，全市已在51个试点社区开展癌症风险评估，初步建立起“社区初筛-医院确诊-分级管理”闭环服务体系。经评估，该试点工作具有较好的卫生经济学效果，充分体现了“早发现、早干预”的公共卫生价值。

在慢阻肺病患者管理方面，项目实现了从无到有的跨越。提供包含自主管理、综合风险评估、疾病筛查、随访管理和综合干预等内容的整合式健康管理服务。建立了慢阻肺病健康管理服务质控中心，组织开展慢阻肺病筛查和管理服务的质量控制，形成示范区，探索个性化健康教育推送，研制社区肺康复技术，包括呼吸训练、运动疗法和家庭氧疗等内容，在示范社区中初步建立起以信息化为支撑的慢阻肺病社区健康管理路径。

02

大数据+人工智能，构建“健康画像”实现精准管理

该项目的突出特色是对前沿科技的深度应用和创新实践，项目依托上海丰富的医疗资源，结合云计算、大数据、移动互联、人工智能等先进技术发展，整合多源健康数据，逐步构建了覆盖20万常住居民的自然人群队列，实现全生命周期健康数据的动态采集与关联分析。建设多种重点慢性病综合服务和管理平台。

数字健康契合慢性病连续、长期和多病共患的疾病特点，可以改变慢性病管理碎片化，实现全过程闭环管理，通过大数据智能分析，构建个体化的“健康画像”，整合居民电子健康档案、临床诊疗、健康体检、家庭医生服务等大数据资源，实现对居民健康状况的多维评估与风险预测。

这一画像不仅帮助基层医生实现更精准的临床决策支持，也赋能居民开展自主健康管理，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。居民通过手机下载登录“健康云”APP即可生成个性化健康指导方案，提供健康状况评价和指导、健康保健咨询、宣教和健康风险评估等一系列个人健康管理服务。

03

“整合型”健康服务新生态，实现“四全”模式

以打通线上居民自我管理和线下家庭医生服务的协同路径为目标，该项目目前已建立以职业人群为主的电子健康档案10万份，覆盖企业超1000家，建档满意度达87.8%，线上服务达125万人次，通过风险评估发现异常5.1万人次。

此外，项目还研制并推广了“慢性病综合干预工具包”，融合功能健康评估、家庭监测、预警提示等10余种适宜技术，包括动态血糖、心电监测、颈动脉超声、自助便隐血检测等，已在30余家社区健康管理支持中心投入使用，为辖区居民提供一站式、家庭化的健康管理服务。

特别是在老年人健康管理方面，项目在全国率先开展社区老年人功能健康数智化评估，聚焦世界卫生组织提出的“内在能力”核心维度（运动、活力、认知等），实现早期识别和干预，延缓功能衰退，提升生活质量。

通过多渠道、多人群、多手段共管，在大数据等新兴技术驱动下，上海正在推动慢性病管理向“四全”模式转型：

一是全员覆盖。建立疾病风险评估，推动构建以社区筛查、临床机会性筛查和健康检查的筛查管理服务体系，促进全体高风险人群定期接受临床机会性筛查，提升常见早发现水平。

二是全面数据。针对多种常见疾病，完善高危人群风险评估和筛查规范，整合健康大数据，通过专家咨询，建立人群个体化风险评估数据库及社区多种癌症筛查标准化工具。

三是全程管理。完善慢性疾病防治服务体系建设，提供包含自主管理、综合风险评估、疾病筛查、随访管理和综合干预等内容的整合式健康管理，实现全流程服务。

四是全面手段。项目突破传统线下服务的局限，通过移动互联网技术打通线上自我管理与线下专业服务闭环，人机协同多渠道手段，打造“整合型”健康服务新生态。

该项目不仅是技术创新和管理升级，更是公共卫生服务理念的深刻变革——从以疾病为中心转向以人为中心，从碎片化服务转向整合型服务，从被动治疗转向主动健康管理。这一模式的推广，不仅提升了慢性病管理的效率与精度，也显著增强了居民获得感和满意度。更重要的是，为我国其他地区提供了可复制、可推广的慢性病管理路径与方法论。未来，上海将进一步与国家核心产业链接，以健康大模型为切入口，整合可穿戴设备，推进实现大数据时代慢性病健康管理新理念，推动慢性病防控从“上海实践”走向“中国标准”，为建设健康中国提供坚实支撑。

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