保险“金钥匙”打开“病有所医”健康门

全国基本医疗保险参保人数超13亿人，“惠民保”已覆盖全国约30个省级行政区，商业健康险保费收入超9700亿元……这些数据表明，保险这把现代文明锻造的“金钥匙”，正以其特有的风险分散与经济补偿功能，成为打开人民群众“病有所医”健康之门的重要金融工具。

近日，上海证券报记者调研了解到，我国已经建成了“基本医保、惠民保险、商业保险”协同发展的多层次保险体系，以此满足不同人群多元化的医疗保障需求。但是，当前健康险覆盖面不足、数据孤岛、商保普及度不高等问题仍待解决。

“惠民保”遍地开花

“我今年又参与了‘沪惠保’。虽然过去几年没有用上，但一百多块钱的价格也不贵，算是为自己买了一份健康保障。”家住上海的马先生告诉上海证券报记者，当他得知“沪惠保”是由政府指导的普惠保险，就毫不犹豫地购买了。

据记者了解，2025年度“沪惠保”参保人数突破645万。

“沪惠保”的成功实践是我国“惠民保”发展普及的一个缩影。目前全国各地的“惠民保”产品已有上百款，惠及数百个城市。例如，2025年度“深圳惠民保”参保人数再创新高，突破615万；2025年度“北京普惠健康保”参保人数也再创新高，突破434万。

从赔付数据来看：截至2025年3月底，“沪惠保”累计赔付金额超22亿元，“深圳惠民保”累计赔付近23万人次；截至2024年11月底，“安阳惠民保”累计理赔金额约8311.26万元。

商业保险投保热情上升

在“惠民保”快速发展的同时，人民群众对商业保险的投保热情也持续上升。2024年保险业健康险业务实现原保险保费收入约9774亿元，同比增长约8.2%。

健康险主要包括重疾险和医疗险。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格告诉上证报记者，2024年医疗险市场占比首次超越重疾险，其重要意义在于医疗险可以有效补充基本医保，覆盖高价值创新药械，减轻个人医疗负担，防止因病返贫，并激励医药产业创新。

由此可见，保险正成为打开“病有所医”健康门的重要金融工具，保险公司也发挥着愈发重要的作用。记者了解到，太平洋健康险自2022年推出“蓝医保”以来，已累计服务客户超200万人；2025年上半年，平安健康险赔付金额37.7亿元，同比增长16%；2005年至2024年，人保健康每年赔付金额从不足百万元增长至229.1亿元。

镁信健康是连接险企、药企、医疗机构和患者的平台方。镁信健康首席产品官龚巧告诉上证报记者，传统商业保险理赔存在“理赔材料多、审核周期长、到账慢”的突出痛点，尤其是在院外药品的理赔当中，难以打通医院、药房等全闭环场景，患者的用药可及性难以得到充分保障。

“我们的‘一码直付’服务可以解决这一痛点，用户在门诊、住院、药房等全场景就医时，只需在使用医保卡结算之后，出示‘一码直付’平台生成的专属支付码，即可完成‘医保报销+商保赔付’的一站式结算，全程无须垫付费用，提升商保用户的就医体验。”龚巧说。

多方协同发力解难题

尽管保险在守护居民健康方面发挥着愈发重要的作用，但当前我国健康险覆盖面不足、数据孤岛、商保普及度不高等问题仍待解决。业内人士认为，用保险“金钥匙”打开“病有所医”健康门，还需要政府、险企、医疗机构、第三方机构等多方持续协同发力。

海量的真实数据是保险产品精准定价、降低费用的基础。龙格建议：打破数据壁垒，建立安全共享机制；推广医保、商保一站式结算，提升赔付效率与医院感知度；完全开放职工医保个人账户购买商业健康险，将亚健康人群、慢病人群、老年人、既往症人群纳入保障范围；将创新药械纳入保障，探索“险药联动”支付模式。

太平洋健康险相关负责人对上证报记者表示，他的建议是从生物医药产业扶持资金中划拨一定比例，设立创新药商保保费补贴机制，发挥杠杆作用，共同做大支持创新药械的商业健康险规模。

龚巧则建议：“持续加强与医保、医疗、医药的协作协同，调动药企以各种形式直接或间接参与风险共付、共担机制，探索疗效保险、金融分期、慈善赠药等多元化的支付方案，让大健康产业链各方都参与进来，形成良性循环。”