山东
大家好，我是石医生。
谨以此文，献给广大老年患者，尤其是长期冠心病，心绞痛频繁发作伴血压的老年患者。
这种病来势凶猛，望尽早发现，早处理。
张大娘，60岁，退休工人。
张大娘从年轻就爱吃肉，而且平时很少运动，随着年龄的增大，成为了典型的三高人群：高血压、高血脂、高血糖患者。三高人群的标配“冠心病”，怎么能少呢?
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于是只要一头晕，心慌、血压或血糖升高，她都有经验了。硝苯地平缓释片、欣康、消心痛、辛伐他汀、速效救心丸、二甲双胍等等，对症吃几片药，症状一般都能缓解一点。
就这样，她平稳的度过了4年。
4年来她间断多次出现胸痛、胸闷，伴出汗、心悸等症状，持续时间10～20min，可忍受，有时数月发作1次，大多自行服药并休息后可缓解。
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有几次实在没办法来到医院，医院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛，也是口服阿司匹林、硝酸异山梨酯等药物，化险为夷。
可是这次，她失策了。
这一天早上，张大娘吃完早饭后正打算休息，突然出现了心慌、胸痛。发作时症状较前明显频繁，同时伴心悸、出汗，另她难受的是胸痛持续时间较前明显延长，持续将近1小时，休息或简单服用硝酸异山梨酯不能缓解，伴随后背疼痛明显。
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经验丰富的张大娘赶紧口服速效救心丸，静待症状缓解。
时间一秒一秒过去，等待她的不是缓解，反而一种强烈的窒息感迎面扑来！
难道急性心肌梗死了！大事不好，赶紧拨打120。
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还好，120及时赶到，她很快被送到医院。
心内科病房医生查体：脉搏128次/min，呼吸28次/min，血压192/129 mmHg，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
心脏功能系列结果回：肌钙蛋白正常，BNP升高，心肌酶：肌酸激酶略高，肌酸激酶同工酶略高，肝肾功能未见异常，血脂：总胆固醇升高，低密度脂蛋白升高。
超声心动图：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能轻度减低，射血分数75%，
心电图：窦性心律，V1～V2ST段抬高，T波正负双向。
入院诊断：（1）急性前间壁心肌梗死；冠心病（2）高血压3级，极高危（3）2型糖尿病。
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幸好入院及时，幸好遇见的都是专业的医生！
经过积极的降压、降血脂，调控血糖等治疗后，血压稳稳控制在120～150/70～90 mmHg，并且张大娘胸痛好转。
第二天复查心电图：V1～V2ST段降至等电位线，T波倒置；第四天心电图：V1～V2ST段降至等电位线，T波倒置变浅。
张大娘这次又是死里逃生，症状好转后就出院了。
各位看官，症状典型，心电图提示明确，治疗后症状缓解。
看到这里，大家认为是否事情就这么结束了？
难道困扰张大娘多年的疾病仅仅是急性冠脉综合征发作？
然而，貌似典型心绞痛发作的背后，却是一个可怕疾病发作的开始。
在一个阳光明媚的早上，张大娘刚吃完饭，症状又发作了！
她胸前像是被一个巨大的石头压着，伴随剧烈的胸痛，大汗淋漓，剧烈的恶心、呕吐。
测血压260/170 mmHg，心率170次/min，家人吓坏了！
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又一次，她又被紧急拉到了医院。
难道这次真急性心梗了？
检查结果：复查肌钙蛋白＜0.03 ng/mL，NT-ProBNP150 ng/L，心电图示：V1～V3ST段略抬高。
急性心梗暂时排除！无论如何先降血压，这么高的血压着实吓人啊！
医生立即给予卡托普利、美托洛尔口服，硝酸甘油静脉滴注控制血压，同时艾司洛尔控制心室率，药物都用了等待效果....
漫长的1个小时过去了，血压降低的可怜，由260/170 mmHg降至220/150 mmHg，张大娘胸痛却越发剧烈，心脏像是要跳出来似的。
头痛难忍，大汗淋漓！
医生的心也提到了嗓子眼，为什么血压这么顽固？为什么出现了头痛、胸痛伴大汗淋漓？
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难道是那个疾病？心内科医生思索着。
紧急情况，争分夺秒，赶紧用药看看！
换用酚妥拉明，5分后血压降至187/100 mmHg，10 分后血压降至131/84 mmHg，心率160次/分！
血压下降明显，可是血压降得太猛，危险！
立即停用酚妥拉明，继续静脉滴注艾司洛尔。
1 小时后血压70/50 mmHg，心率150次/分，停用艾司洛尔。
休克血压，不能再降了！
考虑由于张大娘出汗较多导致循环血量不足，给予补液治疗补充循环血容量，30分后复测血压为120/75 mmHg，心率105次/分左右。
此时，张大娘深吸了一口气，症状完全消失！
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难道是嗜铬细胞瘤？惊魂未定的医生脱口而出。
腹部ＣＴ＋颅脑ＣＴ马上安排。
为什么做颅脑CT？张大娘家属不解。
为了排除颅脑病变，怕头痛另有它因给耽搁了，医生看了家属一眼。
果如医生所料，急查肾上腺CT示：双侧肾上腺囊实性肿物，左侧约9.0 cm×9.5 cm，右侧较大者4.5 cm×6.5 cm，界清，双肾上极受压。
急诊冠脉造影必须安排！主任说。
家属极不情愿做造影，因为好不容易张大娘安静下来，又得折腾她，推三阻四。
心脏万一真堵了怎么办?责任谁来负？主任发火了。
万幸的是冠脉造影示：左右冠状动脉未见明显异常。
该做的检查都做了，诊断明确：嗜铬细胞瘤。医生悬着的心终于放下了，马上联系外科手术，心内科全力保驾护航！
张大娘有救啦！心内科医生终于深吸了一口气，像是打了一场胜仗的高兴。
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万事俱备，只欠东风:嗜铬细胞瘤切除术！
这时张大娘家属却不愿意了，骂骂咧咧的来到主任办公室。
4年了，为什么你们不早给我们诊断出来？
为什么知道这个疾病还让我们做这么多的检查？
为什么？为什么.....
我们要转院！
医生蒙了！
不是因为疾病没有诊断明确，不是因为效果不好，而是因为后背的汗渍还没有干，被一连串的“为什么”问的无语了.....
最终张大娘还是转院了！或许是出于对医生极度的不信任和不理解。
张大娘转院途中病情稳定，但是快到上级医院的时候，突然出现血压急剧升高、胸痛剧烈、大量出汗，这次是有史以来最严重的一次！
虽然及时到达了上级大医院，虽然得到了及时抢救，但是仍然抢救无效：死亡！
最终考虑死因可能为：嗜铬细胞瘤破裂！
唉，可惜了一条生命！
写到这里，我也无语了......
本期科普知识 嗜铬细胞瘤
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什么是嗜铬细胞瘤？
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他嗜铬组织，是一种少见肿瘤，一般预后良好。
嗜铬细胞瘤发作有什么典型特点？
嗜铬细胞瘤间断或持续的释放大量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和多器官功能及代谢紊乱。
临床上以阵发性高血压伴心悸、多汗、头痛三联征为主要特征，轻型可以治愈，重者导致心脑损害，甚至危及生命。
为什么嗜铬细胞瘤能引起类似急性心梗表现？
嗜铬细胞瘤释放大量的去甲肾上腺素，引起冠脉痉挛及心肌耗氧量增加，一般可以恢复。
若持续时间长，亦可以出现ST-T波动态演变，但一般冠脉造影无明显狭窄，属继发性心肌梗死。
嗜铬细胞瘤该如何治疗？
常用的药物治疗有α-受体阻滞剂（比如酚妥拉明），可阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心肌耗氧量。当心脏受累合并快速心律失常时，推荐使用β-受体阻滞剂(比如艾司洛尔），可降低心肌兴奋性，防止心律失常，但必须和α-受体阻滞剂联合应用，单独使用效果差！
最佳治疗手段是什么：
及时发现，并手术治疗。
临床工作及生活中该如何警惕嗜铬细胞瘤？
如果平时急性冠脉综合征频繁发作，而且血压不易控制，一定要考虑下是否有嗜铬细胞瘤的可能，建议查儿茶酚胺，做肾上腺超声或腹部CT排除下病变。
最后石医生想说：
虽然医学目前有很多未知，虽然有些疾病非人力所能为，但是疾病能治愈的前提是医患的信任和理解！
祝福新的一年大家都好好的，健康快乐。
备注：图片来源于网络，侵权联系删除。病历资料来源于疑难病例讨论，编辑能力有限，如有不当请见谅。
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