冠心病患者非心脏手术麻醉术前评估及麻醉管理要点

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病例汇报

患者女性，81岁，身高160cm，体重61kg。

主诉：大便带血6月余。

现病史：患者6月余前无明显诱因出现大便带血，为暗红色血，附于大便表面，量不多，伴大便次数增多、里急后重感，无腹痛、腹胀、腹泻等症状。于当地医院行电子结肠镜及病理检查，结果显示回盲部可见一肿物生长，取活检3块，病理提示（回盲部）腺癌；结肠肝曲可见一溃疡性肿物生长，取活检4块，病理提示（降结肠）绒毛管状腺瘤，低级别/轻至中度非典型增生；降结肠可见一环腔肿物生长，取活检3块，病理提示（降结肠）腺癌。门诊以“直肠癌”收入院。患者自发病以来，精神状态差，饮食差，睡眠良好，小便正常，体重无明显变化。

既往史：患者平素身体健康状况一般。有“高血压”病史10余年，长期口服“利血平”治疗，最高血压“160/—mmHg”，现血压控制可，“利血平”已停药1周，期间口服“硝苯地平”治疗；患“冠心病、房颤”病史5年，家中自服药物治疗（具体不详）；家属诉能耐受轻体力活动，否认脑血管疾病，否认精神病史。

心电图：

心脏彩超：

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术前评估

ASA分级：

根据美国麻醉医师协会（ASA）分级，为Ⅲ级，其围术期死亡率为1.82%~4.30%。

不同ASA分级对应的围手术期死亡率范围：ASA I级：体格健康，围手术期死亡率0.06%~0.08%；ASA II级：轻微系统疾病，死亡率0.27%~0.40%；ASA III级：严重系统疾病，死亡率1.82%~4.30%；ASA IV级：严重疾病威胁生命安全，死亡率7.80%~23.0%；ASA V级：濒死患者，死亡率9.40%~50.7%；ASA VI级：脑死亡患者，死亡率100%（器官捐献者）。

心功能分级：

根据美国纽约心脏病协会（NYHA）标准，患者的心功能为Ⅱ级。

机体功能储备状态：

通过患者活动（如散步、爬楼梯）时的反应判断，用代谢当量（MET）表示，1MET为静息时心肌耗氧量。

若患者功能性耐量≥4METs可以进行手术，术前无需进一步评估心功能。若耐量＜4METs或不能确定时需要进一步评估。高位异常值的患者可以做冠状动脉造影，符合冠状动脉血管重建术的进行血管重建，心脏风险极高的患者考虑微创治疗或非手术治疗。

手术相关风险评估：

中等风险手术（心脏并发症风险1% - 5%）：腹腔内手术。

改良心脏风险指数（RCRI）：

患者有两个危险因素：缺血性心脏病史和开腹手术，围术期心脏并发症发生率约6.6%。

围术期阶梯式心脏评估：

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冠心病患者非心脏手术的麻醉处理要点

（一）术前治疗用药

硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、抗心律失常药物等，可根据病情用至术晨，不必停药。

（二）麻醉前用药

在不影响呼吸和循环的情况下，应给予充分的镇静。

（三）麻醉监测

根据手术对生理状态的干扰程度和患者的心血管状态选择术中监测。除常规监测外，还应按需选择肺动脉导管、微创血流动力学（如：Vigileo）、经食管超声心动图（TEE）等监测。

（四）麻醉方法选择

主要依据手术类型、手术区域、心功能状态及抗凝治疗方案等因素综合考虑，关键在于麻醉管理。

（五）优化心肌氧供与氧耗预防心肌缺血

1. 增加心肌氧供：增加冠状动脉灌注压、冠状动脉血流量及血氧含量。

2. 减少心肌氧耗：降低心率、心室壁张力及心肌收缩力。

（六）术后管理

与术中管理目标一致，即防止心肌缺血、监测心肌损伤并及时治疗。

（七）术后疼痛治疗

有效的镇痛治疗方案应包含在围术期管理计划中，需针对不同患者个体情况制定不同镇痛方案。

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麻醉方法选择和麻醉监测

（一）麻醉方法选择

主要依据手术类型、手术区域、心功能状态及抗凝治疗方案等因素综合考虑，关键在于麻醉管理。对于手术范围较小、精神不紧张的患者，可采用区域麻醉，术中应提供良好的镇痛效果并适当应用辅助药避免不良刺激；对于手术广泛、创伤性大且精神易紧张的患者，采用全身麻醉更为安全。

（二）麻醉监测选择

除常规监测外，还应根据手术对生理状态的干扰和患者的心血管状态选择相应的术中监测。当手术对心血管功能产生不利影响（如大量失血或液体出入等），应监测直接动脉压力和心脏充盈压力。静脉和动脉穿刺会导致疼痛，疼痛和焦虑反应会引发交感神经兴奋，进而导致心动过速和高血压，在穿刺前可给予咪达唑仑进行镇静。

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全身麻醉药物的选择

阿片类药物、静脉全身麻醉药物、吸入麻醉药可通过不同组合用于冠心病患者全身麻醉的诱导与维持。许多麻醉药物会直接抑制心肌或外周血管，加重心肌缺血。因此，麻醉药物选择要以对心血管系统代偿功能影响小、对心肌收缩力无明显抑制、不增加心肌氧耗及不诱发心律失常为主要考虑因素。在麻醉药物的种类和剂量选择时，要兼顾患者的左心功能情况和早期拔管等方面。麻醉诱导可分次、缓慢给药，力求平稳，避免高血压、低血压和心动过速；麻醉诱导与维持应使麻醉达到适当深度，尽量维持循环稳定，血压和心率不应随刺激强弱而波动，同时减少心肌耗氧量、增加心肌氧供。

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冠心病患者术中维持心肌氧供需平衡的方法

冠心病患者围术期管理的关键是维持心肌氧供需平衡。

（一）减少心肌氧耗

1. 降低心率：可用β受体阻滞药降低心率，或通过麻醉性镇痛药降低交感神经兴奋性来间接降低心率。

2. 降低心室壁张力：可通过硝酸酯类、钙通道阻滞药降低前负荷。

3. 降低心肌收缩力：在不过度增加心室内径和室壁张力的前提下适当降低心肌收缩力，可减少心肌耗氧量。钙通道阻滞药和挥发性麻醉药均可抑制心肌收缩力。

（二）增加心肌氧供

1. 增加冠状动脉灌注压：冠心病患者心肌血流灌注的自动调节机制可能受损，心肌血流量呈压力依赖性，所以围术期血压应维持在较高水平，尤其是合并高血压的患者，但血压过高会增加心肌氧耗量。

2. 增加冠状动脉血流量：硝酸甘油和钙通道阻滞药可扩张冠状动脉，防止冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量。

3. 增加氧含量：在维持足够血容量的同时，要注意血红蛋白含量，维持适当的血细胞比容。此外，实际的心肌氧供还取决于氧气从血红蛋白的释放情况，碱中毒、低温或低2,3 - 二磷酸甘油酸（多见于大量输注库血后）会造成氧解离曲线左移，减少氧气释放。

应力争做到：维持血压变化在术前平均压的20%内，平均动脉压（MAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）的差值（相当于冠状动脉灌注压）>55mmHg；MAP和心率的比值>1；尤其要避免心率增快的同时血压下降。

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房颤的处理

心房颤动是临床上最常见的室上性心律失常。心室律紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是心房颤动患者的主要病理生理特点；心房颤动的危害有脑卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降及痴呆、肾功能损伤等。

预防心房颤动引起的血栓栓塞事件，是心房颤动治疗策略中重要的环节。心房颤动引起的血栓形成一般位于左心耳，或起源于左心耳延至左心房，与左心耳有关的血栓约占整个血栓形成的90%，大多为白色血栓或混合性血栓。在血栓栓塞危险较高的心房颤动患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。推荐使用CHA2DS2-VASc积分（心力衰竭、高血压、年龄65 - 74岁、女性、血管疾病各占1分；糖尿病、年龄≥75岁、卒中或短暂性脑缺血发作史各占2分）来预测心房颤动卒中风险，进行风险分层。所有CHA2DS2-VASc积分>2分的男性、>3分的女性均应考虑接受口服抗凝药物治疗，推荐NOAC作为心房颤动患者的一线抗凝药物（有禁忌证除外）。心房颤动患者围术期抗凝药物的管理，应根据患者和手术特异风险（出血和血栓栓塞）进行个体化考虑。对于需停用华法林的患者，华法林的消除半衰期是36 - 42h，停药后至少需5d（5个半衰期）抗凝作用才能基本消除；国际标准化比值（INR）<1.5出血风险低。NOAC应根据患者肾功能和具体手术操作在术前尽量停用适当的时间。

对于心房颤动患者，心室率控制是其管理的主要策略，也是心房颤动治疗的基本目标之一。常用控制心室率的药物包括β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药、洋地黄类药物及抗心律失常药，如胺碘酮等。

在控制心室率方面，2016年欧洲心脏病学会发布的心房颤动管理指南推荐以左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）在40%作为分界线，LVEF≥40%的患者，β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙通道阻滞药、洋地黄类药物均可用于控制心室率；对于LVEF<40%的患者，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞药，β受体阻滞药应从小剂量开始，逐渐增加。对于心房颤动患者，目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值是≤100次/min或行走时心室率≤110次/min。总之，心室率控制的目标应达到：①足够的舒张期以满足心室充盈；②避免心率过快而导致心肌缺血；③尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；④减少心律的不规整性。

关于围术期房颤的处理，具体内容见下文：。

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术中心肌缺血的处理

主要对心肌氧供和氧耗的决定因素进行相应的干预。

1. 控制心率和维持适宜的冠状动脉灌注压力，可使用β受体阻滞药控制心率；如疑为冠状动脉痉挛，应用钙通道阻滞药，可降低心肌梗死后的死亡率。

2. 避免低血压，可使用血管加压素维持冠状动脉压力。

3. 可推荐使用硝酸酯类药物，但不应影响冠状动脉压力。该类药物可降低心脏前负荷和心室腔内压力，从而降低心肌的氧耗；还可以增加心内膜与心外膜的血流比值。

4. 通过纠正贫血，增加吸入氧浓度及氧供。术中应监测出血量及血红蛋白浓度、血气分析等。

5. 如果存在低温或寒战，应及时处理，减少氧耗。

6. 必要时，考虑抗血小板治疗，如阿司匹林。如没有手术禁忌，甚至可以考虑术中使用肝素。

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术中补液和输血

此类患者多为老年患者，血管弹性差，部分患者可能存在贫血，对容量不足和容量超负荷的耐受性均较差，需要严格把控补液的速度和容量补充，既要及时补充丢失的液体，又不可过量、过快，可根据CVP监测指导输液；术中应进行血气分析；存在心肌缺血、冠状动脉血管疾病等的患者，应维持血红蛋白为100g/L（血细胞比容30%）以上。对于高危患者，有条件可根据血流动力学指标（CO、SV、SVV等）并结合氧供需平衡监测指标（S₁O₂、ScvO₂、乳酸等）进行目标导向液体治疗。另外，输入的液体应预先加热后再输入，因为冠心病患者术中体温的维持十分重要，可预防术后低体温造成的苏醒延迟，或寒战引起的氧耗量增加。

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围术期心脏并发症的术后危险因素及管理策略

对于冠心病患者非心脏手术，术后心脏并发症的风险最高。术后患者的心动过速、疼痛水平、低温、高凝、贫血等与术后心肌缺血和心肌梗死的发生率相关。术后管理和术中管理的目标一致：防止心肌缺血，监测心肌的损伤，并及时治疗。对于此类患者术后应进行有效的镇痛、尽早启动抗凝治疗、监测心肌的损伤。术后的相关处理包括：防止低血容量和其他原因所致的低血压；防止高血压和心动过速；纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；充分给氧，预防肺部并发症；避免高热和寒战使氧耗增加；消除疼痛；维持适当的血细胞比容。