浙江
本文作者：原野
中国团队，改写了国际指南。
9 月 2 日，由中国科学院院士、中山大学肿瘤防治中心马骏教授团队领衔，全球 17 个国家/地区顶尖专家共同制定的《鼻咽癌放疗靶区勾画国际指南及图谱》，正式发表于柳叶刀子刊 The Lancet Oncology。[1，2]
指南分为原发灶与颈部 2 篇
图源：参考资料 1、2
半年前，马骏教授团队曾在被称为医学领域「神刊」、最新影响因子 232.4 的 A Cancer Journal for Clinicians（CA）上，发表了自创刊以来的全球首篇临床试验研究论著，当时还被评价为「将指导全球临床实践」。[3，4]
如今，国际指南真的来了。这份最新国际指南到底有哪些亮点？
丁香园特邀 中国科学院院士、中山大学肿瘤防治中心、中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌专家委员会首任主委 马骏教授团队，指南第一作者、中山大学肿瘤防治中心放疗科主任医师、中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌专家委员会委员 唐玲珑教授深度解读。
屡次登上顶刊，中国团队为何引领全球？
鼻咽癌高发于中国，新发病例占全球的 47%。放疗，是其主要治疗手段。[5]
然而，由于鼻咽部解剖结构复杂，毗邻众多重要器官和神经血管结构，导致治疗窗十分狭窄，因此难点就落在了靶区勾画上。
如果靶区勾画不准确，太小了可能导致肿瘤复发，太大了则会直接损伤正常组织。临床应用中，需要在最大化局部区域控制的同时，最小化毒性反应。
头颈部放疗后，可能会损害唾液腺功能，引起口干症，图源：参考资料 6
在鼻咽癌领域，我国专家的研究和观点一直走在世界前列。
一方面，国内相对数量多的患者群体，为各类试验的开展提供了人群基础。据相关统计，2022 年全球鼻咽癌新发病例约有 12 万例，其中的中国发病率最高。另据国内专家粗略统计，华南六省的鼻咽癌病例数约占全国总病例数的 80%，其中广东位居榜首。 [7]
图源：参考资料 8
另一方面，国内的鼻咽癌领域从本世纪初起，就已经开始开展系统性的、规范化的协同合作，充分发挥出了人群基础的临床意义。
「20 多年以来，国际鼻咽癌诊疗指南的 6 次大规模修订中，有 5 次的研究成果来自中国。」唐玲珑教授表示，「说『中国方案领跑世界』确实不夸张。」
2019 年，由马骏院士团队领衔开展、发表于
NEJM的 III 期临床试验证明，对于局部晚期鼻咽癌患者，在放疗前增加「诱导化疗」，可以显著提高无复发生存率和总生存率。 自此，「诱导化疗+放疗」逐渐成为国内外指南公认的，局部晚期鼻咽癌患者的标准疗法。 [5]
由于中晚期患者肿瘤体积大，紧邻重要器官，依然按照化疗前的范围进行进一步的放疗，那么势必会严重损害肿瘤周围的正常组织。
于是，今年年初，文章开头提到的马骏院士团队发表在「神刊」
CA上的重磅研究，终于证明了基于化疗后肿瘤大小的「缩小高剂量体积照射」可以在「保生存」的基础上，让患者进一步实现「优生存」，为本次国际指南再添力证。 [3]
图源：研究团队提供
有了以上丰富的经验作为基础，也便有了本次由中国团队领衔的最新国际指南。
一份世界各地医生都能用的国际指南
这份国际指南首先关注的，是精准化。
基于鼻咽癌局部侵犯及颈部淋巴结转移规律，指南系统性地提出了个体化放射治疗照射范围的建议，并充分考虑了不同临床分期及侵犯范围对照射范围设计的影响。
核心治疗原则就是一句话：在保证治疗效果的同时，降低放疗对其他正常组织的毒副作用。
说起来不复杂，做起来却并不简单。唐玲珑教授提到：「除了时差这样的客观困难，初期最大的挑战，就是统一不同地区的专业术语。」
指南制定第一步，统一「靶区」的定义
图源：参考资料 1
而除了术语不统一，不同地区之间巨大的医疗资源差距，也是指南制定阶段需要充分考虑的问题。这便催生出了这份指南的第二个特点：包容性。
唐玲珑教授介绍，以鼻咽癌同样高发的东南亚为例，当地的影像学精度就和我国存在较大差距。「即使我们给出了最精准的靶区画法，受限于仪器设备和操作水平，当地医生很可能无法真的按照这个画区进行治疗。」
「国际指南，是一份要给世界各地医生用的指南。」
为此，专家组们又开了无数次会，最终决定，对于同一个靶区，同时设置「优先推荐」和「备选方案」。
例如，指南内对医疗水平较发达地区推荐，高剂量肿瘤照射范围外扩 0mm，以减少放射治疗毒性，对于医疗水平欠发达地区，则仍然保留 1～5mm 的外扩范围，以确保疗效。
图源：参考资料 1
此外，为了更好使用，指南采取了更为直观的图谱形式，共收录了 193 幅鼻咽部及颈部高分辨率勾画图谱——这也是其第三个特点：可及性。
「通过图谱，我们可以很直观地看到，这条线到底要画到哪里，这样才能保证不同医疗中心放射治疗范围的准确性和一致性。」
最终，50 位国际专家，在历经 25 个月、185 次邮件沟通、8 轮核心成员会议、5 次全体会议、2 轮全体委员投票后，才有了这份世界各地都能用、好用的国际指南。
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丁香园根据指南编译制图
「高效低毒、耐受性好」，这是唐玲珑教授一再强调的未来发展方向。
「我们利用庞大的患者数据，分析出了很多规律，例如淋巴结转移尽管常见，但实际上它很少跳跃，所以对于没有颈部淋巴结转移的病人，只要照一半颈部就够了。」
此外，马骏院士团队的研究布局远不止优化放疗这么简单，对于鼻咽癌患者的其他治疗手段，团队同样在不断寻找能让患者实现「优生存」的方式。
上个月 21 日，团队的又一项成果登上了
JAMA首次在局晚期鼻咽癌患者中，通过 III 期随机对照试验的金标准，创立了免疫治疗联合「去同期顺铂」放化疗的新方案，为这批患者提供了一种「高效低毒、耐受性好」的全新治疗选择。 [9]
图源：参考资料 9
「最终目标，一定是更精准、更个性化的治疗。」唐玲珑教授总结道，「相信这也是所有中国研究者、世界研究者的共同目标。」
致谢：本文经中山大学肿瘤防治中心放疗科主任医师 唐玲珑教授 专业审核
策划：肯德羊｜监制：islay
题图来源：
The Lancet Oncology、中山大学肿瘤防治中心
参考资料：
[1]https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(25)00326-2/abstract
[2]https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(25)00327-4/abstract
[3]https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21881
[4]https://mp.weixin.qq.com/s/guVErDm6Ywperg_Pw_tPEw
[5]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1905287
[6]https://www.radiooncologyjournal.com/articles/jro-aid1044.php
[7]https://cdcp.gd.gov.cn/ywdt/zdzt/zlfzxxz/zljkzs/content/post_3438852.html
[8]https://www.wcrf.org/preventing-cancer/cancer-statistics/nasopharyngeal-cancer-statistics
[9]https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2837950
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