葛均波教授团队最新研究：功能性血运重建评估为瓣膜手术合并冠心病患者带来更精准治疗

复旦大学附属中山医院葛均波院士团队在JACC: Asia发表重要研究成果，证实基于定量血流分数（QFR）的功能性评估在预测瓣膜手术合并冠状动脉疾病患者预后方面明显优于传统的解剖学评估方法。这项纳入750例患者、中位随访3年的大规模研究为优化此类复杂患者的治疗策略提供了重要循证医学证据。

一个长期困扰临床的难题

心脏瓣膜病与冠心病常常“结伴而行”——超过40%的瓣膜手术患者同时患有冠心病。当患者需要接受瓣膜手术时，心脏外科医生面临一个关键决策：是否需要同时处理冠状动脉的狭窄病变？

传统做法是通过造影图像目测评估血管狭窄程度。一般认为，狭窄超过70%的血管需要在瓣膜手术时同期搭桥，而对于50%-70%的中度狭窄，是否需要处理一直存在争议。最新的国际指南甚至不再推荐对这类中度狭窄常规进行搭桥。

然而，单纯看血管狭窄程度存在明显局限性——就像仅凭道路宽窄无法判断交通是否拥堵一样，血管的解剖狭窄程度并不能准确反映其对心肌供血的实际影响。

从“看形态”到“测功能”

QFR（定量血流分数）是近年来发展的一项新技术。它通过分析常规冠脉造影图像，运用流体力学原理和算法，计算出血管狭窄对血流的实际影响。QFR值范围从0到1，数值越低表示血流受限越严重。一般认为QFR≤0.80提示存在功能性缺血，需要干预治疗。

与传统的血流储备分数（FFR）相比，QFR无需使用压力导丝和血管扩张药物，仅通过分析造影图像即可获得结果，大大简化了检查流程，降低了患者风险和医疗成本。

严谨的回顾性队列研究

研究团队回顾性纳入了2016年1月至2021年12月在中山医院接受瓣膜手术的连续患者。入选标准包括：年龄≥18岁，因原发性瓣膜病行择期手术，至少一支主要冠脉存在50%-90%狭窄。最终750例患者纳入分析，平均年龄64.3岁，男性占68.1%。

研究流程图

研究采用双重标准评估血运重建完全性：

• 解剖学标准：基于传统的狭窄程度判断

• 功能学标准：基于QFR值判断血流是否受限

244例（32.5%）患者接受了瓣膜手术联合冠脉搭桥，其余506例仅接受瓣膜手术。主要研究终点为主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、心肌梗死、非计划血运重建和卒中。

功能评估显著优于解剖评估

经过中位3年的随访，研究得出了几个重要发现：

1. 功能性不完全血运重建显著增加不良事件风险

根据QFR评估，190例患者存在功能性不完全血运重建（即仍有QFR≤0.80的病变未得到处理），他们的MACE发生率高达20.5%，而560例功能性完全血运重建患者的MACE率仅为10.9%。风险比为1.98，意味着前者的风险几乎是后者的两倍。

具体到各个终点事件：

• 全因死亡：12.6% vs 7.7%（P=0.045）

• 再次血运重建：3.2% vs 0.9%（P=0.022）

• 心肌梗死：3.2% vs 1.3%（虽有增高趋势但未达统计学显著性）

根据解剖学和功能学定义的临床结局

2. 解剖学评估未能预测患者预后

相比之下，基于传统狭窄程度评估的解剖学不完全血运重建组（203例）与完全血运重建组（547例）的MACE发生率分别为16.3%和12.2%，差异无统计学意义（P=0.153）。这一发现凸显了单纯依靠目测评估的局限性。

3. 功能性不完全血运重建是独立危险因素

多因素Cox回归分析纳入了年龄、性别、吸烟史、合并症、心功能、用药等多个变量。结果显示，即使调整了这些混杂因素，功能性不完全血运重建仍是MACE的独立预测因子（调整后HR=1.63，P=0.038），而解剖学不完全血运重建则不是（P=0.957）。

QFR在不同患者群体中表现稳定

考虑到主动脉瓣病变可能影响冠脉血流动力学，研究专门分析了接受主动脉瓣手术的患者亚组。结果显示，虽然这类患者的冠脉狭窄程度略高（66.6% vs 64.8%），但QFR值在两组间无显著差异（0.81 vs 0.82），3年MACE发生率也相似（12.1% vs 14.1%）。这证实了QFR评估在不同类型瓣膜病患者中的稳定性和可靠性。

另一个有趣的发现是，是否联合CABG本身并非预后的决定因素。244例接受联合手术的患者与506例单纯瓣膜手术患者的MACE发生率相当（11.9% vs 14.0%，P=0.342）。这提示，关键不在于是否搭桥，而在于是否实现了功能性完全血运重建。

纳入患者中的比例差异及临床结局

从“一刀切”到“精准医疗”

这项研究的重要意义在于，它在瓣膜手术人群中证实了功能学评估相对于解剖学评估的优越性，这种功能导向的策略有望改善患者的长期预后，其研究结果提示：

1. 避免治疗不足：一些看似不严重（50%-70%狭窄）但实际影响血流（QFR≤0.80）的病变如果未得到处理，会显著增加患者的死亡和心血管事件风险。

2. 避免过度治疗：部分看似严重的狭窄可能对血流影响有限，不需要额外的搭桥手术，从而避免增加手术创伤和风险。

3. 个体化决策：QFR提供了一个客观的功能学指标，帮助医生为每位患者制定个体化的治疗方案。

参考文献

Zhang, Fang, et al. "Prognostic Value of Functional Incomplete Revascularization in Patients Undergoing Valve Surgery With Coronary Artery Disease." JACC: Asia (2025).

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