刘国恩：人人如何能看得起病？

“生啥别生病，没啥别没钱”，我们为挂号排队发愁，为抢床位奔波。我们如何能走向这样的未来，不再因疾病而焦虑，不再因费用而恐惧？“降低非必须医疗需求、优化药品使用、推进分级诊疗、应用人工智能等等…”卫生经济学第一人、北京大学国家发展研究院博雅特聘教授、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩讲述：“要让每个人都能看得起病。”

很少有国家的药品费用占总医疗费用的30%

一号难求 一床难求

变得好像是啃不下来的骨头

如何让400多万的医生走出三级医院的象牙塔

使得人人都能够获取必要的医疗服务

欢迎点击观看

新经济学家智库xTAIXUEx刘国恩

（点击下方观看视频）

非常荣幸今天能够在太学给大家讲关于“人人如何能够看得起病”的话题，我相信这个话题对大家来说都会非常的感兴趣，也非常的关心如何让人人都看得起病。

如果我们从经济学的角度来分析这个问题的话，就是说我们医疗服务的提供如何能够更好的满足每一个人医疗服务的需求，所以供需关系的状态就决定了是否人人都看得起病。

因为我们的看病所需要的资源，无论是从医院、床位、医生、器械、药品都是有限的，所以要解决供需矛盾，我们可以从4个方面来切入进去，看这对矛盾能否得到比较好的解决，就是说我们医疗服务模式的改进也有非常大的空间，让我们更多的患者能够得到更好的服务。

中国的医疗服务一个最大的具有中国特色的特征是——大家习以为常看病就到大医院去——以医院作为平台来开展的综合性的服务模式。这是极具中国特色的医疗服务体系，这在其他国家并非如此，很多发达国家的医院不像我们这儿，它综合性的服务都提供，有住院部、急诊部，但他们很少有庞大的普通门诊部，因为他们的门诊服务基本上都分流到了社区，从而使得住院、急诊的时候，就不需要面临所谓一号难求一票难求的窘境，为什么？

因为在任何一个医院里70%-80%的患者，尤其是大医院里边基本上都是门诊患者、住院患者、急诊患者、重症患者是20%—30%，如果80%的患者能够分流到社区去，大家想想好处很多。

我们大多数的疾病基本上是门诊服务就可以满足我们的需求，我们就医方便了就在社区，对不对？我们时间上节省了，费用上也节省了。与此同时大医院就会留给急诊和住院患者、重症患者、疑难重症患者。

所以我们医疗服务模式的改进，应该是让更多的人最后所有人看得起病的。最重要的一环2009年国家医改方案的时候提出了几大目标，其中一个首要目标就是实行分级诊疗，就是讲的我们应该按疾病的不同的级别层次对应的医疗机构去看病就医。

我们希望能够把大医院乌泱乌泱的，大量的不必要去大医院看病的普通患者能够分流到社区。

当然与此同时，如果我们普通性的大量的门诊患者留在社区，请问我们的社区能够有很好的、温馨的、方便的、价廉物美的服务平台，给我们提供这样的服务吗？这当然就是我们需要去解决的一个问题。

所以我们可以想象，如果在广大的社区，在我们居民社区的家门口就有大量的可供我们选择，非常方便的全科医生执业的诊所，而不是像现在比较少，或者是民营机构比较多，如果大量的我们非常信任的医生在居民社区执业，对我们来说当然就是好处。

从2009年到现在，医改已经过去很多年了，把普通门诊患者从大医院分流下来的分级诊疗的目标是否取得了应有的进展，其实我们要去看国家每一年发布的宏观数据——在三级医院基层医疗接待的普通患者的比例——我们看到这些数据其实并不是那么的令我们满意。

换句话说10多年下来，大医院因为它的基础资源，包括人力资源、基础设施平台，各种各样的技术都非常好，因此它的虹吸效其实是非常巨大的。所以才让我们看到这10多年下来，我们分级诊疗的这项工作其实还面临巨大的挑战和压力，因为虹吸效应实在是太大了，但是不管怎么讲，我们至少知道这个问题的根在哪，就是我们的大医院的虹吸效应太大，如果我们知道了这个问题的根在哪，我们怎么去开展未来的工作，从而使得我们未来的工作的进展比过去要更顺利一些。

当然就有很多措施来改变医疗服务的就诊模式。其中我认为首当其冲的一环就是让400多万的医生，尤其是全科医生、内科医生、儿科医生能够解放出来，走出三级医院的象牙塔，到广大的社区去执业，这样子让我们患者群众在家门口就能够看到我们信得过的医生服务的诊所，我想随着时间的推移，随着我们习惯的改变，当然人们就会对于普通性的疾病，让社区的全科大夫成为我们每一个居民的守门人。

但凡有守门人给我们把关，我们又何苦要跑到顶尖的三甲医院花多少个小时排队挂号，浪费一天的时间，实际上见到医生就几分钟，如果不是大病的话。其实我们老百姓也不想这么去干，但现在我们在广大的社区如果看不到遇不到能够信任的广大的普通医生、全科医生的队伍，我们作为一个理性的居民，当然也会选择去大医院去排队挂号，从而使得一号难求一床难求就变得好像是啃不下来的一个骨头。

所以医生从大医院走出来，走向社区，走向我们的基层是非常重要的一环。当然我们要做到这个工作的话，可能和我们相关的其他制度改革还得有一个相应的推进。

比如说我们的医生一旦从大医院走出来，进行社会化的执业，变成一个社会人以后，他的福利、待遇、报酬以及声誉，还有他的职业生涯是否能够同样的和在医院里边保持一样，甚至更好，更为灵活，我想是我们有关部门要协同来解决的一个综合性问题。

大家想想如果这些问题能够逐步得到解决，我相信我们广大社区对一般服务全科服务的需求是放着，它是大头，一个人80%-90%的一年的医疗服务需求，基本上是门诊就可以搞定，对吧？所以我们医生的职业的前景在广大的社区也就有了非常广的群众基础。

事实上我们可以看看，无论是美国、日本还是政府办医非常强大的英国，他们的医生基本上都是自由职业者，他们在医学院校的时候投入了大量的资金，加自己父母亲的资金，自己贷款的资金，好不容易把医学院读完，然后开始去找到一份工作，要还巨额的贷款，大家想想，他们如果都待在公立医院里面，靠着那份固定的薪水要还这笔大的贷款，那是多么大的负担。

但是他们大多数的医生都会在社区去建立自己的诊所，他的工资、灵活程度，他的时间安排就会比在一个固定的医院里要充足得多。

所以他们完成医学院以后，基本上多数的医生都会在社会平台去开自己的诊所去服务大众，从而使得自己做医生的梦想能够体面地得到实现。

在中国这方面的路其实还很长，我们的医生一个方面又想有自己职业发展的自由空间，同时又觉得很难舍弃在大医院里边固定在医疗机构上的各种各样的福利待遇，所以他们其实面临了很多两难的窘境，有时候甚至造成我们的医生不得不做出一些非常痛苦的选择。

比如说有些医生在医学院校读了好多年，找到了一份工作，发现不能够满足自己的那种愿望，又还面临很多困难的窘境，干脆就弃医去干其他的事了。

比如说医药公司、医药企业这些都有很多受过非常良好训练的医生，有一些可能就说我待在这儿坚持这份工作，但是我如何能够获得一个体面的收入，和我在大学、研究生时候的同班同学一样的体面生活，可能就会面临一些比较尖锐的选择，对吧？才出现我们现在看到的一些其实我们大家都不想看到的问题。

所以我觉得让我们400多万的大夫能够提供全科服务或者向全国服务进行转型升级的这些大夫能够走出大医院。我相信只要配合上其他方面政策的一个调整，让他们没有后顾之忧，不会付出离开体制内工作付出的太多代价。

我相信我们的医生也会像其他发达国家医生一样，他们有广阔的社区作为选择的天地，那个时候他们有体面的收入，有体面的受人尊敬的一个地位，同时还能够让我们广大的群众在社区、在家门口就能够看到普通性的门诊就可以解决疾病，这样子才可能让我们所谓人人能够获得医疗大目标能够实现，因为我们如果不能够解决医疗服务模式的转型升级，如果我们门诊患者甚至包括体检患者、重症患者、住院患者都一窝蜂地到大医院去，那边是水泄不通，基层医疗机构门可罗雀，大家想想我们怎么可能解决让人人都看得起病的这个问题，这个目标可能永远都实现不了，永远都在路上。

所以我认为对我们现有的医疗模式的改革转型是非常重要的，供需是一对矛盾，能否让我们一些不必要的不必须的医疗服务需求能够降低，能够减少，甚至消除，从而使得我们同样医疗服务的供给，能够更好满足我们剩下的刚需的必须的医疗需求。

大家想想我们医疗服务的需求，它产生的根源就是我们身体出了毛病，身体出了问题。如果我们想降低医疗服务的不必要的需求部分，要看我们身体的疾病，身体的问题，是否存在比较大的空间来减少它出问题的程度。

大家想想我们有什么样的空间来降低生病的风险，降低可预防的疾病的发生。第一个我想到的就是吸烟，大家知道肺癌的发生率在中国是很高的，在全球也很高，但没有中国这么高，肺癌发生的最大的风险是吸烟，而吸烟和不吸烟就掌握在每一个人的手上。如果我们能够进一步降低每个人吸烟的程度，当然就可以降低因为吸烟带来的疾病风险，尤其是肿瘤相关的风险。

类似吸烟的这样降低我们的服务需求的空间，还有没有其他方面？当然还有我们饮食的结构，其实饮食结构对我们身体的影响可能程度更大，范围更广。我们的食物结构，比如说肥胖率，大家都知道肥胖是很多代谢性疾病最大的一个风险，而肥胖的管控事实上在很大程度上，我们是能够起到一定的决定性的主动性的作用的。

还有污染，PM2.5，这些污染看起来觉得是跟我们呼吸道疾病有关的源头。但事实上污染对我们心血管疾病的影响也是非常大的，因为污染小颗粒进入到我们身体里边，不仅仅停留在呼吸道系统，也停留在血管系统，也会产生对我们身体的害处。医学杂志的顶刊《柳叶刀》曾经发过几篇重磅论文，告诉我们室内的污染和室外的风险事实上是心血管疾病的非常主要的原因。污染的管控当然是政府、民众、整个社会共同可以去管理更好的一项工作，对不对？

所以对污染的进一步的治理，进一步的管理，也会使得我们在很大程度上降低污染导致我们身体不适生病甚至生大病的风险，从而使得这部分疾病得以管控，把资源留给刚需的患者。

这是我讲的与我们的生活行为习惯相关的三个切入点，可以降低我们医疗服务的需求，把资源留给更多的其他刚需患者，从而使得越来越多的人能够看得起病，能够看上病。

除了这些行为方面的因素，而外还有一些医疗手段，也能够降低我们的疾病的风险。比如说大量的研究表明，妇女在50岁以上，如果能够做定期的乳腺癌的检查，将会在很大程度上预防那些可以预防的乳腺癌的发生。所以妇女同志们在50岁以后定期做乳腺癌的检查，这是成本收效非常高的一个措施。

对于男女的同志还有一些其他检查，比如说结直肠癌的定期检查，50岁以上的无论是男的女的，都会面临到结直肠癌风险的威胁，如果我们能够定期检查，它也会降低我们这样的疾病的风险，从而使得我们患者本身少受一些苦，少受一些风险，同时能够把有限的资源能够留给那些刚需的患者，因为有些疾病是遗传性的基因型，他们称为刚需患者、必须患者就会得到更好的医疗服务需求的满足。

除此而外，还有一些手段也可以降低我们医疗服务的需求，比如说降压药，我们知道高血压是万病之源，癌症又是万病之首，那么高血压的降低，其实现在我们现代医学有很多办法，降压药又不贵，也很普遍，非常可及。

如果我们能够服用价廉物美的降压药、降脂药，就会降低我们很多个体面临三高风险带来的疾病威胁，同时使得我们医疗服务的需求就可以进一步的降低，把医疗服务需求更多的留给一些刚需患者。

这是我想给大家讲的，行为、检查、价廉物美的小药丸都可以作为降低可预防可降低医疗服务的需求，从而使得我们有限的医疗服务能够更好的提供给那些无法通过这些手段降低疾病风险的人群，这是我说的如何降低医疗服务的需求，从而使得我们医疗供给能够更好地满足人们的需求。

从供给方面，我们能否有一些措施也能够改善我们的医疗服务条件，使得我们越来越多的人最后达到人人都能够获取必要的医疗服务，当然有。在中国药品的使用是非常极具中国特色的一个医疗手段。

我给大家说一个比例，在大多数的国家，尤其是发达国家，一次看病里边的药品费用一般在百分之十几到二十几，比如美国一次看病的药费就在10%到15%之间，亚洲国家稍高，约占百分之二十几，很少有国家的药品费用占总医疗费用的30%甚至50%。

我们去看看我们中国的医疗机构的费用，在很多年前我们搞医改之前，它占总的医疗费用高达50%到60%。

当然通过这么多年国家的医疗体制改革，药品所占总医疗费用的比重当然就有所下降，现在大概降到了30%多，但仍然跟其他国家去比还是蛮高的，如何降低药品的不当使用、过度使用，那就得通过一些科学的手段，当然这个药品的合理使用可能是一个技术性的工种，有不少的手段可以通过我们学者来进行研究，降低不必要的不合理的药品的使用，比如说药物经济学就是很好的一个评估临床上药品是否价廉物美，是否值得去使用的一个评估手段。

药物经济学主要是对一个药品与另外一个药品在同样适应症上看看它们之间的效果差多少，同时再看它的价格差多少，从而得出一个让大家使用这些价廉物美又非常方便可及的一个推荐意见。国家医保局其实在2018年成立以来，在通过不少专家来进行这种系统性的评估药品的价值和成本，所谓的性价比，在评估这些药品性价比的时候，其实有三拨专家都可以扮演非常重要的角色。

一种是临床专家，他是站在临床的角度来看，这个药品是不是比其他的药品更有效果。还有医保专家会去考虑，一个药品如果要推荐给患者使用，它的费用如果过高，如果有很多患者使用这个药品，也许一个城市的医保就兜不住，他们从会计的角度去算账够不够。经济学者就会来算药品和另外一个药品相比，它是否物有所值，给出一个是否物有所值的推荐，这些工具都可以扩大它应用的范围，让我们的患者能够在临床上用药的时候，既花了钱花了时间，它的效果还更好。

因为我们大多数患者其实对这些药品之间相对的价值，相对的效果并不是那么清楚，所以我们可以通过这些科学的手段来进行评估，从而让我们患者能够减少不必要的开支，使得越来越多的人能够获得必要的医疗服务。

事实上还有一些其他方面的评估工作也可以去开展，比如说我们一个疾病产生以后，我们是通过药物治疗，是通过手术治疗，还是通过其他的一些非手术的非药品的心理方面的咨询，比如康养的手段来治疗的。

这些其实作为我们医疗服务的选项手段，也可以通过药物经济学的方法来进行系统的评估，从而为患者当然也为我们的医保部门提供基于科学证据的优选措施，从而使得不必要的医疗费用能够降低，从而使得有限的资源可以为真正需要医疗服务的患者有充足的保障。

这是从药品方面的评估来看，是有大量的节约空间。你想想看，我们高达30%的总的医疗费用用在药品上，我相信这个里边的节约空间是很大的。

当然这里边我必须要加一句，有些药品，比如说创新药品，它刚刚上市半年一年两年，如果我们想去评价它的综合效果，以及它是否物有所值的价值，可能需要更多患者的使用，更长时间的观察，从而让我们的参与评估的专家能够得出真正具有科学基础的推荐意见，可能需要有关部门对这些创新药物给一些另类管理的办法，因为它的观察时间实在是太短，可以做一些分类管理的措施方面的调整。我觉得一个方面可以促进我们社会能够去使用这些刚刚上市的创新药物，他们往往可能价格上要偏高一些，同时使得创新药物也有一个机会在市场上得到验证。如果好，它会更好地收回自己前期的投资，同时又能够让患者使用到这些更具价值更有效果的新的药品。

这是讲的我们中国医疗服务体系里边，药品是一个大头，因此我们希望在这个方面做一些相关工作，通过科学评估的手段来进一步开展节约，从而把节约下来的医疗费用能够给其他必需的患者。

最后一点，我觉得也有助于我们去改善医疗服务的品质，提高医疗服务的效用。现在大家都说的很火的人工智能，因为人工智能是一个数字技术，数字技术跟物理技术比，它不是在这个物理空间里边必须看得见摸得着，它是通过数字来进行产品和服务的生产提供和消费，具体到我们医疗服务领域里边，在没有数字技术没有人工智能的时候，我们如果想分享北京高端医疗的资源到西藏、云南、贵州的住院患者，让他们得到同样的高水平医生的手术，如果没有数字技术，他只能从上海坐飞机，远程几千里飞到那边去，花上几天时间为那边的患者提供所谓跟北京上海一样的服务。

大家想想交易成本是很高的，患者可能也会付出更多的代价。但是现在有了人工智能，有了数字医疗，有了远程医疗以后，那边只要有个接收终端，这边由我们医生进行医学机器人的操作，只要5G的线路保持畅通，在北京医院，在协和医院，这个医生就可以坐在屋子里边，远程给我们远在千里万里的患者进行基于手术机器人的服务。

这样大家想想它产生的费用就应该比以前把医生要飞过去，来回折腾好几天，从而使得医疗服务的在发达的城市和不发达的地区差异逐步缩小。所以人工智能它在医学服务医疗服务里边的应用空间是非常的大。

还有一点，人工智能应用到医疗服务以后，大家想想一位年轻的大夫，如果要靠传统的方式来达到像他们医院里面泰斗级的医生，精湛的顶尖的医疗技术，没过几十年，你想达到那位医生的精湛的水平，那是非常困难的，这就是为什么那些特别高水平的医生，他的年事比较高，因为要花好多年时间去积累手动的技巧，要求全身的配合都要极高，当然智商还得非常高，但是有了人工智能，有了医学机器人，一个年轻的医生要达到顶尖医生的精湛的水平，他学习成本学习时间是大幅的缩短了。

因为它不需要用很多年时间，靠着传统的方式去积累经验，因为人工智能医学机器人已经把全世界目前对这个案例的这个数据都集成了起来，你只要对医学机器人对人工智能开始熟悉，它的实践所需要的时间和精力，就会从20年甚至30年缩到可能两年三年就可以达到顶尖医生的水平。

这对我们患者来说好处是什么？对我们人人看得起病——今天讨论的主题又是什么？如果一个顶尖医院里边某个科室只有一两位顶尖大夫，所以我们要去挂这位顶尖大夫的号，为什么就非常的难？我们从外地赶来找朋友，找亲戚说一定要挂他的号，因为这一个科室里面就是那么一两个大夫水平极高。

大家想想如果有了人工智能，有了医学机器人，可能科室里面很快就会出现更多的医生都能够提供高质量的服务，从而使得我们患者的疑难重症要动手术的这些疾病得到更好的服务需求。

所以我觉得人工智能在医疗服务领域里面的应用场景具有广阔的空间，它最大的一个好处是让我们目前的稀缺的医疗服务资源，能够更多地惠及其他的一般民众，惠及边远地区的群众。

所以我大概就从这4个方面给大家谈到，我们如何去实现人人都能够看得起病的几个切入点。

第一个我们讨论到医疗服务的转型，从大医院为中心的服务体系，能够转型到以基层医疗基层平台老百姓的家门口，大量的医生提供全科服务，为我们广大的居民能够保驾护航，帮我们做第一守护人，也会使得我们的医疗服务需求得到更好的满足。

然后我们讲到如何能够降低我们医疗服务的需求，谈到了药品的使用，如何能够通过药物经济学的评价把它优化，减少不必要的浪费，过度用药，滥用药品的这个问题得以更好的解决。

最后又讲到人工智能的应用，也会使得我们的医疗服务的提供效率、医疗服务的成本大幅下降，更重要的是我们有了人工智能这个数字技术，我们可以让稀缺的在大城市的医生资源，通过数字医疗跟边远地区的群众进行分享。最后当然我们讨论“人人都能够看得起病”这个目标就会越来越近。好，感谢大家。谢谢。

分享嘉宾

刘国恩

北京大学国家发展研究院博雅特聘教授

北京大学全球健康发展研究院院长

新经济学家智库旗下《太学》栏目，以"可行动的知识"为坐标系，汇聚经济学者、科学家、文化名人、企业家、达人等各行业的创见者，穿透宏观叙事，分享洞见。