呼吸机异常波形全解析：顺应性、气道、人机不同步及漏气问题

1.顺应性问题

（1）顺应性减少

定义： 在肺顺应性降低（弹性阻力增高）的情况下，需要比正常更高的吸气压力才能使肺部充气并输送设定容量。

原因：【1】渐进性变化：肺实变、肺纤维化、肺不张、ARDS以及分泌物潴留；【2】突发性变化：张力性气胸、主气道被黏液堵塞或气管插管误入右主支气管。

影响：难治性低氧血症、增加呼吸功、低肺容积/容量及低分钟通气量。

干预：表面活性物质治疗；增加PEEP；降低潮气量以防止肺泡压力升高；增加呼吸频率（肺复张操作）；维持驱动压＜18cmH2O。

识别：P-V环图（首选）和压力-时间曲线。

（2）顺应性增加

定义：弹性回缩力减弱（在特定吸气压力下肺部容易打开和充气）。

病因：肺气肿；高龄。

影响：呼气不完全；二氧化碳潴留；空气滞留或内源性PEEP；气体交换不良；容积增加（残气量RV、功能残气量FRC和肺总量TLC）。

干预：肺气肿患者（减少二氧化碳潴留或允许性高碳酸血症，并尝试降低内源性PEEP）。

识别：P-V环图。

（3）过度扩张

定义：使肺泡壁张力或肺泡扩张压升高至超出正常水平。

原因：增加预设潮气量；增加预设压力；PEEP超出正常范围。

影响：心输出量降低；血流动力学受损；容积伤与气压伤；肺水肿；呼吸机相关性肺损伤（VILI）；通气/灌注比例失调；气胸或纵隔气肿。

干预：降低设定潮气量或设定压力值；维持平台压＜30cmH2O；允许允许性高碳酸血症；将PEEP、CPAP、EPAP和IPAP调整至适宜水平；采用压力控制模式并保持吸气峰压低于上拐点压力或不超过35cmH2O；确保驱动压＜18cmH2O。

识别：P-V环图。

（4）主动呼气

定义：患者呼气量超过吸气量（患者必须呼气至功能残气量以下）。

原因：严重慢性阻塞性肺病；哮喘；部分瘫痪患者。

影响：增加呼吸功；患者不适感。

识别：容量-时间曲线；流速-时间曲线；P-V环与F-V环图。

2.气道问题

（1）气道阻力增加

定义：对气流通过传导性气道的阻力增加。

原因：分泌物增加；气管插管问题或呼吸回路冷凝；高吸气流量、低吸气时间；插管后组织肿胀或黏膜水肿；哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管痉挛；胸腔积液；异物吸入。

影响：增加呼吸功；呼吸肌疲劳；降低潮气量；减少二氧化碳排出；增加吸气峰压；氧合问题。

干预：调整气管插管位置或患者体位；支气管扩张治疗；实施吸痰操作；降低吸气流量；延长上升时间和吸气时间；若患者出现胸腔积液或气胸，需对病因进行治疗。

识别：P-V环：吸气相上升支向右移动提示存在吸气阻力；呼气相下降支向左移动提示存在呼气阻力；F-V环：呼气峰流速降低、呼气中期流速曲线凹陷以及潮气量减少；P-T曲线：峰压与平台压差值超过5cmH2O；F-T曲线：正常，PEF降低，EF降低，且呼气时间延长；V-T曲线：降低TV或增加排空容积时间。

（2）支气管扩张效应

识别：F-V环（最重要）：提高呼气峰流速，提高中期呼气流量；P-V环：减小滞后环面积；F-T曲线：提高峰值呼气流速，提高中期呼气流速，延长呼气流量持续时间。

支气管扩张剂的效果：更高的吸气峰流速，更低的平台压，更高的呼气峰流速，更短的呼气时间，更短的呼气时间常数，降低内源性PEEP，在压力控制模式下增加潮气量。

（3）气体潴留

定义：由于呼气不完全导致气体滞留于肺泡内，使呼气末肺容积异常增加的现象。

原因：高分钟通气量、呼吸频率、潮气量和吸气时间；低呼气时间和吸气流量；反比通气和反向触发；气道阻力增加（气管插管管径过小、支气管痉挛、分泌物增多及黏膜水肿）；COPD和哮喘；肺顺应性增加；腹内压升高和大量胸腔积液；患者-呼吸机不同步。

影响：增加呼吸功，降低静脉回心血量和心输出量；气压伤、肺泡过度膨胀和张力性气胸；触发不同步；呼吸肌疲劳。

干预：设置PEEP；增加吸气流量和呼气时间；降低呼吸频率、吸气时间和潮气量；更换大号气管插管；选择其他适宜模式；通过支气管扩张剂或吸痰降低气道阻力。

识别：F-T曲线（重要）：在下一次吸气开始前，呼气流量未归零；P-T曲线：采用呼气保持手法时。保持期间基线压力线会上升至auto-PEEP水平。F-V环：呼气量 < 吸气量。

（4）气管插管扭曲

影响：患者窒息、心脏骤停；患者潮气量过低；增加呼吸做功和气道峰压。

干预：重新调整患者头部位置；重新调整导管位置； 更换气管插管或气管切开管；确保已为患者实施吸痰操作。

识别：P-V环图：滞后现象 + 高气道峰压 + 低潮气量。

3.人机不同步

（1）触发不同步——无效触发

定义：定义：触发失败，无效努力。指呼吸肌用力不足以启动机械通气的情况。

识别：F-T曲线/P-T曲线：表现为气道压力下降伴随气流同步增加。

原因：【1】患者：肌肉无力、膈肌萎缩；镇静或神经系统问题导致的呼吸驱动力减弱，包括使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂；存在内源性呼气末正压伴动态过度充气，尤其见于COPD患者。【2】呼吸机：呼吸机触发功能异常（敏感度过低）；呼吸频率增加伴随呼气时间缩短；外部PEEP设置不当；热湿交换器过滤器、回路或导管堵塞；辅助过度（输送潮气量或压力过大导致自动PEEP）。

干预：调整PEEP和触发敏感度；尝试通过延长呼气时间或使用支气管扩张剂来降低内源性PEEP；减轻镇静深度，将RASS维持在−2至0；若患者存在分泌物，应尝试进行吸痰处理。

（2）触发不同步——自动触发

定义：非患者触发的辅助通气。

识别：F-T曲线/P-T曲线：在吸气相初期，P-T波形中未出现气道压下降，这表明呼吸并非由患者触发。

原因：回路、气管插管或气道中的分泌物和液体； 漏气；心脏振荡； 触发阈值过低；打嗝；负压过高的胸腔引流管。

干预：清洁呼吸机管路；调整触发设置或将触发方式改为压力触发；查补泄漏点。

（3）触发不同步——反向触发

定义：控制通气时，呼吸机送气使肺部充气而激活患者呼吸中枢诱发自主呼吸。（当呼吸机送气引发深度镇静（未使用神经肌肉阻滞剂）患者产生反射性膈肌收缩时，就会发生反向触发现象，这种收缩可能进而触发呼吸机输送第二次机械通气）

识别：F-T曲线/P-T曲线/V-T曲线：P-T波形显示该次呼吸由呼吸机触发（呼吸起始时未见气道压力下降） ，吸气相及部分呼气相期间出现的气道压力下降，源于患者呼吸肌激活引发的吸气肌收缩。还可观察到患者呼气峰流速的截断或变形现象。

原因：脊髓反射；打嗝。

干预：根据临床情况减少镇静剂或神经肌肉阻滞剂输注；降低强制呼吸频率。（两者都旨在使患者逐步脱离呼吸机依赖；若出现顽固性病例，建议使用神经肌肉阻滞治疗。

（4）触发不同步——双触发

定义：患者吸气动作在呼吸机送气结束后持续存在，并在吸气相结束后立即触发下一次呼吸。

识别：F-T曲线/P-T曲线/V-T曲线。

原因：设置不当：潮气量过低、吸气时间过短、呼气触发灵敏度过高；患者通气需求增加；呼吸驱动力增强；过早切换；吸气压力支持不足；咳嗽。

干预：增加通气时间；疼痛、发热或焦虑的处理；若患者需要更高的吸气流量但无需明显过大的潮气量，提供更高的压力支持可能已足够；若问题在于过早切换，则应在此情况下彻底降低切换参数（例如从30%降至25%或更低），直至患者感到更舒适。

（5）切换不同步——过早切换

定义：吸气肌在呼吸机切换至呼气相后仍持续收缩。呼吸机吸气时间小于患者实际吸气时间。

原因：患者吸气用力过度；循环参数设置过短（在压力支持模式下表现为最大吸气流量百分比过高）；短暂吸气机时间（在容控和压控通气模式下）。

影响：双重触发；呼吸急促；呼吸困难；呼吸不适。

识别：F-T曲线（关键）/P-T曲线/V-T曲线。

干预：控制呼吸频率；通过降低压力支持模式中的循环参数（即减少最大吸气流量百分比）或在强制控制模式中延长吸气时间来延长吸气相持续时间。

（6）切换不同步——延迟切换

定义：患者希望在呼吸机完成送气前终止吸气。呼吸机吸气时间大于患者吸气时间。

原因：设定的吸气时间过长（控制通气模式下）；切换参数设置过晚（压力支持通气中最大吸气流量百分比极低）； 容量控制模式患者潮气量过大。

影响：动态性肺过度充气；增加呼吸肌负荷；患者不适、呼吸困难及气道峰压升高。

识别：F-T曲线/P-T曲线

干预：在控制模式下减少吸气时间；通过增加最大吸气流量百分比（如从30%提高到40%）来缩短呼吸。

（7）流速不同步——流速不足

定义：患者接收的气流低于其通气需求。患者所需气流 > 设定气流。

原因：辅助压力/容量不足或降低；存在空气饥渴时上升时间延长。

影响：增强呼吸驱动力；呼吸功增加、呼吸困难及撤机失败。

识别：P-T曲线。

干预：增加吸气流量或吸气支持；降低上升时间；切换PS或PC模式；若患者呼吸用力异常（导致潮气量和分钟通气量不必要地增大）：应尝试解决呼吸驱动力增强的原因，如处理疼痛和焦虑、控制发热等。若无法改善，则需加强镇静措施。

（8）流速不同步——流速过冲

定义：吸气流量供应过度。

原因：辅助压力增加；设定上升时间过短。

影响：可能影响PSV的切换；湍流，患者不适；气道峰压升高。

识别：P-T曲线

干预：降低流速（VC模式）；增加上升时间（PC、PSV模式）；降低吸气相气道正压。

4.漏气

定义：设置潮气量＞患者实际潮气量。

原因：鼻胃管放置不当；气管插管脱出或型号过小；气囊破裂或未充气；密闭吸痰系统仍处于开放状态；热湿交换器或加湿器泄漏，连接处松动；胸腔引流管、支气管胸膜瘘；呼吸机故障或流量传感器损坏。

影响：内源性PEEP触发；二氧化碳潴留；低分钟通气量、PEEP及潮气量。

识别：V-T曲线：吸气漏气：设置潮气量 > 患者潮气量；呼气漏气：呼气期间容量未回归基线；P-V环：未能形成闭合环；F-V环：未能形成闭合环；P-T曲线：气道峰压降低，触发困难；F-T曲线：呼气流量波形显示漏气发生后呼出气量减少，呼气峰流速下降。

干预：使用大号气管插管；套囊充气压力保持在25-35cmH2O之间；套囊无任何破损；重新调整固定带或气管插管位置；检查所有连接部位；确认使用密闭式吸痰而非开放式；若患者存在支气管胸膜瘘或留置胸腔引流管，需对因治疗。

参考文献：略