一线视角 | 高龄、心梗的早期胃癌伴肉瘤样改变，内镜下手术的治疗强度是否足够?

【一线视角】

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前言

胃癌是我国乃至全世界的高发肿瘤，但是伴肉瘤样改变的胃癌相对罕见。此类患者尚无标准诊疗策略，且术后预后相关数据稀缺。近日，Gastric Cancer报道了一例高龄胃癌男性病例，病理检查提示其样本存在肉瘤样成分。该患者接受内镜黏膜下剥离术（ESD）后病情获得中期缓解，且21个月内均无局部复发或转移。医脉通将该病例的诊疗过程整理如下。

患者基本情况

患者信息：男，82岁。

既往治疗史：因心肌梗死正在接受抗血小板治疗，有贫血症状（血红蛋白：8.2g/dL）。

现病史

于外院行上消化道内镜检查，胃体前壁显示病变伴血凝块（下图a）。

图 内镜检查

入院检查

于我院行上消化道内镜检查，显示胃体前壁存在一处约60 mm的平坦隆起性病变，内含约20 mm的结节，表面附着大量黏液，表面结构评估困难。结节基底相对较窄，周围呈平坦隆起，结节活动未受限（下图b-d）。

窄带成像内镜显示，平坦隆起区域表面呈不规则颗粒状态（下图e）。

由于内镜检查结果对于早期胃癌并不典型，因此进行内镜超声检查（EUS），以排除间质瘤或未分化癌成分。结果显示，在扁平颗粒区域，病变局限于黏膜层，在黏膜肌层有轻微牵拉，但未发现侵犯黏膜下层（下图f）。

CT和PET扫描显示无淋巴结转移和远处转移。

诊断

cT1a早期胃癌，基于活检标本的组织学检查提示为高分化管状腺癌。

治疗方案

内镜切除的标本显示存在扁平隆起病变和结节，大小分别为83 mm×57 mm和21mm×15mm。扁平区域呈现颗粒状并存在小结节，黏膜表面有光泽。结节黏膜表面光滑，无形态，质地有弹性。

对切除标本进行的苏木精-伊红（HE）染色分析显示，扁平隆起区域存在呈管状和乳头状生长的上皮内高分化腺癌（下图a）。

免疫组织化学（IHC）染色显示，MUC5AC、MUC6、人胃黏蛋白和细胞角蛋白AE1/3呈阳性，而MUC2、CDX-2和CD10呈阴性，是胃型腺癌的典型特征（下图b-g）。

图 HE染色和IHC结果

对结节的组织病理学分析显示，其由存在有丝分裂活性的非典型梭形细胞组成，并含有癌性成分（下图a），结节内部观察到恶性上皮细胞和梭形细胞之间的过渡（下图b）。未发现提示软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤或平滑肌肉瘤的成分。

针对结节的IHC分析显示，梭形细胞成分对α-平滑肌肌动蛋白、波形蛋白、细胞角蛋白AE1/3、Ki-67和p-53呈弥漫性阳性，但对S-100、结蛋白和过碘酸希夫（PAS）染色呈阴性（下图c-l）。结节中的癌性成分总体呈现出与扁平隆起区域癌性成分相似的组织学结构和IHC染色结果。

图 针对结节的HE染色和IHC结果

此外，扁平隆起区域观察到梭形细胞浸润，作为结节基部的构成成分之一（下图a-e）。

图 针对扁平隆起区域的HE染色和IHC结果

针对切除标本进行的PD-L1 IHC染色显示，在腺癌成分或肉瘤样变区域均未观察到PD-L1过表达（图5a、b）。

图 PD-L1 IHC染色结果

后续评估与随访

鉴于术后病理评估发现了＞20 mm的未分化癌，因此建议患者行额外手术，但患者拒绝治疗。经积极沟通后，应患者要求进行密切的随访监测。21个月后，手术部位未发现局部复发和远处转移（下图h）。

图 内镜检查

病例讨论与研究结论

肉瘤样癌是一种罕见的肿瘤类型，是具有上皮和间充质成分的双相混合性肿瘤。 肉瘤样癌通常由癌性成分和肉瘤样成分组成，其中后者包括不同分化程度的软骨样、骨样、横纹肌样、纤维样、平滑肌瘤样成分，以及梭形、圆形和多边形等无法分类的间质细胞。肉瘤样癌可能起源于与原发肿瘤不同的肿瘤组织，也可能起源于单克隆起源，也有分析认为其可能起源于可以进行上皮和间充质分化的干细胞。

对于本病例，由于未观察软骨样、骨样、横纹肌样、纤维或平滑肌瘤的分化成分，而在结节中观察到的癌成分为胃型腺癌，且腺癌的扁平隆起区域也显示出胃型肿瘤免疫染色模式，因此其被诊断为起源于胃型腺癌且无法分类的多形性肉瘤。

现有数据显示，此类患者的平均生存期约为6至10个月，且总体长期预后较差。在此，研究者首次报告了早期胃癌伴肉瘤样改变在接受ESD后的预后情况。患者在未接受额外手术的前提下，术后21个月无局部复发或转移，取得了较为满意的中期治疗效果。总体而言，本研究的结果表明，ESD可能是早期胃癌伴肉瘤样改变的治疗选择之一。

参考文献：

1. Shigeta, K., Yamamoto, Y., Shimoda, T. et al. Early stage gastric cancer with unusual sarcomatous component and no recurrence after endoscopic submucosal dissection: a case report. Gastric Cancer (2025). https://doi.org/10.1007/s10120-025-01650-6

撰写：Babel

排版：Babel

执行：Aurora

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