交通事故医保报销的部分，侵权人能否免责？

案情回顾

2022年5月8日，甲驾驶小轿车行驶时，因未仔细观察路口行人动态，与正在人行横道过马路的行人乙发生碰撞，造成乙身体多处受伤。交警部门出具《道路交通事故责任认定书》，认定甲负全部责任，乙无责任。

甲驾驶的车辆在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任险（以下简称“三责险”），事故发生在保险有效期内。乙受伤后被立即送往医院救治，先后两次住院治疗：第一次住院主要进行紧急救治和手术，花费医疗费6万元；第二次住院针对术后康复及并发症治疗，产生医疗费3万元。在第二次住院的3万元医疗费中，乙通过基本医疗保险统筹基金报销了2.2万元，个人仅支付0.8万元。

治疗结束后，乙就此次事故造成的损失与甲、保险公司协商赔偿事宜，但未能达成一致。随后，乙向当地人民法院提起诉讼，将甲和保险公司列为共同被告，诉求包括：1.要求二被告连带赔偿医疗费9万元（含已医保报销的2.2万元）；2.赔偿误工费、护理费、残疾赔偿金等其他损失共计12万元，以上两项赔偿金额总计21万元。

庭审中，保险公司提出抗辩，主张根据民事赔偿的“损失填补原则”，乙已通过基本医疗保险报销的2.2万元医疗费，乙不应就该部分费用获得重复赔偿，保险公司对这2.2万元医疗费可免除赔偿责任，仅同意赔偿剩余6.8万元医疗费及其他合理损失。

案件结果

法院经审理后，判决保险公司以交强险和三责险共赔偿乙损失21万元，没有支持保险公司关于“已医保报销的2.2万元医疗费可免责”的抗辩主张。

社保机构可向甲追偿基本医疗保险报销的2.2万元医疗费。

法律分析

北京泽达律师事务所基于本案为您做以下法律分析：

社会保险制度（如基本医疗保险）属于社会保障法范畴，其核心功能是通过社会统筹、强制缴费的方式，为公民在遭遇疾病、伤害等风险时提供基本经济保障，具有普惠性、强制性和公共福利属性。本质是国家为减轻公民医疗负担而提供的社会保障支持。

而侵权责任属于民事责任范畴，受《民法典》调整，其核心功能是填补受害人因侵权行为遭受的实际损害、惩戒侵权人的过错行为，并通过责任追究维护社会公平正义与正常秩序。

二者分属不同法律体系，一个侧重社会公共保障，一个侧重个体过错追责，功能上不可混淆、不可替代。

根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，法院明确社保机构可向甲追偿2.2万元，这一制度设计从侧面印证了侵权责任的独立性——社保报销仅是对受害人的临时救济，并未消灭侵权人原本应承担的民事赔偿责任，侵权人最终仍需就该部分费用承担责任，进一步说明保险公司主张的“免责”缺乏法律依据。

笔者寄语

社保为基本保障，商业保险（如意外险、责任险）可进一步分散风险，公众在日常生活中应合理配置保险，增强风险抵御能力。

社保制度的初衷是为公民提供基本保障，而非为侵权行为“减负”，任何试图借助社保报销推卸赔偿责任的行为，均不符合法律规定与公平原则，也无法得到司法支持。

北京泽达律师事务所律师对不同法律规定、热点、案件、裁判文书的梳理和研究，旨在为更多读者提供不同的研究角度和观察的视角。但需注意，我国并非判例法国家，且司法实践中不同案例的细节千差万别，切不可盲目参照。

如果您遇到类似纠纷难以解决，也建议您及时咨询北京泽达律师事务所的专业律师，以便更好维护自己的合法权益。

本文作者：北京泽达律师事务所 彭学军