LVAD学术13 | 阜外医院：直接胆红素/总胆红素比值良好预测人工心脏术后右心衰

左心室辅助装置（LVAD）技术在终末期心力衰竭治疗中的地位日益重要，但术后早期右心衰竭一直是困扰临床医生的难题。

近日，在中国医学科学院胡盛寿院士的领导下，北京阜外医院人工心脏团队王现强教授、卿平教授在《ASAIO Journal》2025年临床心血管专刊上发表了一项临床研究。他们发现了一个简单而有效的预测指标——直接胆红素与总胆红素比值（DBIL/TBIL），不仅填补了右心衰简单预测工具的空白，更为临床决策提供了实用的参考依据。

LVAD术后右心衰

亟待解决的临床难题

左心室辅助装置植入术后，约20%-40%的患者会发生早期右心衰竭，这一并发症显著增加了患者的死亡率和并发症风险。我们在临床实践中常常遇到这样的情况：LVAD成功改善了左心功能，但右心功能的恶化却成为影响患者预后的关键因素。

右心衰竭的发生机制复杂，涉及术前右心功能损害、围手术期血流动力学改变、以及LVAD对心室间相互作用的影响。更为棘手的是，现有的预测方法往往依赖于复杂的多变量评分系统，包括Michigan评分、CRITT评分、EUROMACS-RHF评分等，这些评分系统虽然在一定程度上能够预测风险，但在临床应用中面临诸多限制。

笔者提示

现有预测评分的主要局限性包括：计算复杂需要多个变量、依赖侵入性血流动力学指标、需要术前治疗优化数据、预测效能中等（C-index通常在0.54-0.67之间）。对于急诊或初次评估的患者，往往难以及时获得完整的评估数据，这就迫切需要一个简单、快速、准确的初筛工具。

胆红素代谢

被忽视的心力衰竭预测因子

胆红素作为常规生化检查项目，其在心力衰竭预后评估中的价值长期被低估。早在20世纪上半叶，就有研究关注到心力衰竭患者的胆红素异常，但直到近年来，我们才开始深入理解胆红素各组分在疾病进展中的不同作用。

总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）反映了不同的病理生理过程。在终末期心力衰竭患者中，肝脏淤血和低灌注这两种基本机制常常交织在一起。CVP升高主要影响DBIL和γ-GT的水平，而心输出量下降则更多地影响TBIL、AST和ALT水平。这种差异化的影响模式为我们理解DBIL/TBIL比值的预测价值提供了生理学基础。

PARADIGM-HF研究曾证实肝功能指标在心力衰竭预后中的重要性，而CHARM研究进一步确认了胆红素水平与慢性心力衰竭患者预后的关联。然而，这些经典研究主要关注总胆红素，对胆红素组分及其比值的研究相对不足。

DBIL/TBIL比值的卓越预测能力

预测效能的显著优势

本研究最令人瞩目的发现是DBIL/TBIL比值在预测LVAD术后早期右心衰方面表现出色。以0.52作为截点，该比值的ROC曲线下面积达到0.767，显著优于现有的预测指标：

优于单一胆红素指标

TBIL的AUC小于0.7，DBIL的AUC略低于DBIL/TBIL比值

优于血流动力学指标

CVP/PCWP和PAPi的AUC均未超过0.6

优于现有评分系统

DBIL/TBIL比值的ROC曲线下面积（AUC）为0.767，在外部验证队列中的AUC为0.682，类似于或优于现有的RHF预测评分（如EUROMACS-RHF评分的AUC为0.667，STOP-RVF评分的AUC为0.650，CRITT评分的AUC为0.644、Michigan RV衰竭风险评分的AUC为0.647，Kormos RHF评分的AUC为0.530），表明其具有较好的预测效能。

多变量分析显示DBIL/TBIL比值每增加0.1，早期右心衰风险增加2.41倍（95% CI: 1.35-4.31，p=0.003），这一关联具有统计学意义且在临床上有实际意义。

不同装置类型的一致性表现

研究涵盖了三种国产LVAD装置（CH-VAD、EVAHEART、Corheart 6），DBIL/TBIL比值在所有设备类型中均显示出良好的预测效能，C-index分别为0.741、0.889和0.765。这种一致性表现增强了我们对该指标普适性的信心。

笔者提示

亚组分析的临床价值不容忽视。在高TBIL亚组（≥2.0 mg/dl）中，DBIL/TBIL比值≥0.52能够识别出81%的无右心衰患者，阴性预测值达81%；在低TBIL亚组中，该比值能识别35%的高风险患者，阳性预测值为45%。这种分层预测能力为临床决策提供了更精准的指导。

机制探索

从病理生理到临床应用

肝脏功能与右心功能的关联

INTERMACS注册研究表明，严重心力衰竭患者常常合并肝功能异常，而肝功能损害的程度与患者的血流动力学状态密切相关。在终末期心力衰竭中，肝脏淤血导致直接胆红素升高，而肝细胞损伤则影响总胆红素的代谢。

DBIL/TBIL比值的升高可能反映了以下病理生理变化：首先是右心压力负荷增加导致的肝脏淤血；其次是肝脏灌注不足引起的功能损害；最后是胆汁排泄障碍与肝细胞代谢能力失衡。这些变化在LVAD植入前就已存在，为术后右心衰的发生奠定了基础。

时间点选择

研究发现，入院时的DBIL/TBIL比值预测效能最佳，这一发现具有重要的临床意义。入院时的检测结果反映了患者的基础状态，未受到治疗的影响，因此更能真实反映患者的潜在风险。

相比之下，其他时间点的检测结果可能受到利尿剂、血管活性药物等治疗措施的影响，预测效能有所下降。这为我们提供了一个重要启示：简单的入院检测即可提供有价值的预测信息。

临床应用策略与实践指导

初筛工具的价值

DBIL/TBIL比值最大的优势在于其简单性和即时性。在患者入院时，通过常规生化检查即可获得这一比值，无需等待复杂的血流动力学评估或治疗优化。这使得该指标特别适合作为初筛工具，为临床医生提供快速的风险评估。

对于DBIL/TBIL比值≥0.52的患者，临床医生应当提高警惕，考虑加强围手术期监护、优化术前准备、甚至评估是否需要预防性右心支持措施。而对于比值<0.52的患者，发生早期右心衰的风险相对较低，可以按照常规流程进行管理。

总结

这项来自阜外医院团队的研究为LVAD术后右心衰的预测提供了一个简单而有效的新工具。DBIL/TBIL比值以其良好的预测效能、简单的获取方式和较强的临床实用性，有望成为LVAD患者围手术期风险评估的重要补充。

虽然这一发现还需要更大规模的前瞻性研究来验证，但其临床应用前景令人鼓舞。在精准医学时代，像DBIL/TBIL比值这样简单而有效的生物标志物，正是我们所需要的实用工具。它不仅能够帮助临床医生更好地识别高风险患者，也为改善LVAD患者的整体预后提供了新的可能。

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