医疗与社会 | 朱亦灵：医疗史视野下的晚明“红丸案”——以医病关系为中心的探索

摘 要

晚明时期的“红丸案”历来被视为疑云笼罩的宫闱阴谋，但若从医病关系的角度分析，则能解读出大量社会文化信息。“红丸案”中出现了太医院御医、御药房宦官与外廷群臣三类医者，他们与身为病患的明光宗的种种互动，反映出宫廷这一医疗空间是多种势力角逐的场所，内部存在错综复杂、彼此纠结且不断变动的权力关系。崔文升、李可灼先后为光宗用药，分别体现着明中期以来宦官医疗权力的膨胀与外廷群臣对参与皇帝医疗进程的积极态度。皇帝在政治上至高无上的权力也使得以他为病患的医病关系极不平等，导致“红丸案”中的明光宗对其医疗进程的干预几近随心所欲。但他在无形间也受到宫廷医疗空间内部权力关系变动的制约，并最终影响到了自身的治疗效果。明代几位因用药“失误”而死的皇帝，相关事故或都能照此解读。

一、前 言

明朝泰昌元年（1620）八月，明光宗朱常洛登基不久便身患重疾，经御医陈玺等人诊治无效后，服用御药房提督太监崔文升所开的泻药，使病情急剧恶化，引起了朝野的高度关注。在光宗病势沉重、辗转床榻之际，鸿胪寺丞李可灼进献红丸一颗，自云“仙丹”。光宗当即服用一丸，感觉良好，恐药力已竭，便再服一丸，不料于次日即九月一日凌晨暴毙，酿成晚明史上著名的“红丸案”。光宗的即位，使朝中因“争国本”导致的长期纷争本有望迎来转机，却因本人神秘而突然的死亡，立即激起了巨大的政治波澜，进一步加剧了明廷的门户之争，影响至为深远,并因其离奇性、戏剧性一直被后世关注。

目前对“红丸案”的专项研究尚属稀缺，涉及“明末三大案”的著作在讨论“红丸案”时，也基本将其视为政治事件进行解读。但从医疗史的角度看，“红丸案”还是晚明宫廷中一个富有代表性的医案。有关明代宫廷医疗史的研究成果迄今相当有限，原因当是作为原始史料的明宫医疗档案几乎无存，《明实录》等官方文献对明代宫廷成员的疾病、医疗情况特别是帝王“大渐”前的病况又普遍语焉不详，使得相关研究严重缺乏相对集中的材料作为依据。而“红丸案”因其特殊性，在第一时间便引起了朝野上下对明光宗病情、死因的持续关注与经久不衰的讨论，这正好将“红丸案”置于聚光灯下，使我们得以获取此案的许多医疗细节。以医疗史的视角重新解读“红丸案”，或能为了解明代宫廷医疗提供新的契机。

“医疗乃是病家与医家在一定的体制框架与文化脉络间的互动”,对医病关系的研究往往能解读出大量的社会文化信息，医病关系因而始终是医疗史研究的重要议题。目前学界对明代的医病关系与医疗风习的研究已比较充分,但多限于士人阶层与下层民众，以皇帝为中心的宫廷内部的医病互动模式反被忽视。本文即以“红丸案”为例，以对医病关系的分析为线索，综合探讨以下问题：“红丸案”中有哪几类医者？他们怎样进入到皇帝的医疗进程，并改变了医疗空间内部的权力分配？作为病人的皇帝如何规划自己的治疗方案？与医者展开了怎样的互动？医病之间的权力关系呈现出什么样的面貌？宫廷医疗在上述方面显示的特征与民间医疗有何不同？“红丸案”作为一起医疗事故，最大的责任者又是谁？回答这些问题对了解明代宫廷医疗空间内部的权力关系与医病之间的互动模式是极富意义的，作为话题本身也饶有趣味。需要先行说明的是，下文所称的“红丸案”包括光宗从泰昌元年八月十日患病至九月一日去世在内的整个医疗过程，而不仅仅指李可灼进献红丸一事及相关后续事件。

二、“红丸案”中的医者群体

“红丸案”中的医者来自三个不同的群体。第一类是太医院的御医，额定四人，隆庆五年增至十人。他们是皇帝主要依赖的医疗人员，在明代帝王的患病记录中常常出现御医的身影。当皇帝患病时，御医负责诊视御脉并会同内臣选药，有时也会奉旨为各地王府、文武大臣与外国君主服务。光宗在患病当天即“召御医陈玺视脉”,八月二十一日又“召太医院官诊视进方，赐院官银六十两”。在李可灼进红丸前后，御医仍出现在皇帝的治疗场合中。二十九日，光宗命李可灼进献红丸，“诸臣复出，令李可灼与御医各官商确，未决”。进献红丸后，“可灼及御医各官留”,进行后续观察。

第二类是御药房宦官。八月十五日，御药房提督太监崔文升“下通利药，上一昼夜三四十起，支离床褥间”,病情骤然加重。消息传出，朝野哗然，在光宗驾崩后要求严惩崔文升的呼声更是不绝于耳。若我们暂时不考虑医疗责任的问题，就会发现崔文升为皇帝开药一事并非偶然，而是植根于制度与现实的长期互动中，也是宫廷内部不同医疗群体权力博弈的结果。为此，有必要先行对明代御药房在成员结构、职能、地位等方面的变迁稍做整理。

御药房的滥觞可追溯到洪武二年明太祖初定内侍诸司官制时，于内廷专设“尚药七人”。洪武六年四月，御药房正式建立，建制与职掌如下：

秩正六品。尚药、奉御二人，直长二人，药童十人，具以内官、内使充。设太医院御医四人，以太医院医士充。凡收受四方贡献名药及储蓄药品，奉御一人掌之，凡供御药饵，医官就内局修制。太医院官诊视御脉，御医参看校同，约会奉御就内局合药，将药帖连名封记，具本开写本方药性、治证之法于日月之下，医官、奉御书名以进。

可见，御药房虽设于内廷深宫之中，其成员却并非全由宦官组成。入职御药房的太医院医士扮演着重要角色，瓜分了对宫廷成员的诊视权力，宦官仅负责该机构的行政管理与药物保管。由于提供药物必须根据御医开具的药方，宦官在医疗进程中实际处于被动地位。御药房有太医院医士供职的情况一直延续到明中后期，在成化、弘治年间尤为多见，正德至嘉靖初年仍存，不仅《明实录》等官方文献对此屡有反映，与医官交往较多的士人也留下了不少记录。在时人眼中，医士被选入御药房供职乃是比任职太医院更高的荣誉，是医术高超、名望卓著的最佳证明。如《名山藏》记载了医士吴杰于正德年间被荐入御药房的经历，并透露朝廷广征名医入京进行考核后，“高等入御药房，中等入院，最下遣还郡”。正德初，吏部尚书马文升也表示：“朝廷设置太医院衙门，访取天下名医，授以大官，养以厚禄。又设御药房于内府严密之地，尤选上等之医，日支酒饭，正为调理圣躬之用。”

但到“红丸案”发生的年代，御药房作为宦官与御医共同组成的医疗机构这一性质，以及太医诊脉、宦官掌药的医疗分工均出现了一些变化。宦官刘若愚所著《酌中志》披露了不少天启朝的宫廷内幕，其中就包括有关当时御药房建制、职掌的重要资料，时间上与泰昌朝距离极近，可资参考：

御药房。提督太监正副二员，分两班。余曰近侍，二三十员，未进宫未穿红者。习医官三四十员，执掌上用御饵，与太医院相表里。凡选官人进内，必拨年少者三五十人，选医教习，读《药性赋》《医药集览》及《素问》《脉诀》等书……凡圣体违和，传放御医至……各将圣恙大略面奏数言，出至圣济殿，计药开方，具本御药房，用金罐煎进之，罐口以御药谨封缄之。

可见，此时的御药房成员中宦官的数量大大增加，与之对应的是名医入职御药房的事例在万历朝以后的文献中已难觅踪迹。“御医”或只用以称呼为皇帝视疾的医官，不再与入职御药房挂钩。而且，御药房还形成了自身独特的医学知识结构与传承方式，以应付宫廷内部的医疗需求。太医诊脉、宦官掌药的职能分工格局虽未遭颠覆，但一些迹象表明，御药房宦官在某些情况下也具有独立诊断的权力。崔文升为皇帝开“通利药”就没有太医的参与，而是自己集诊断与用药之权于一身。《酌中志》还记载了神宗时御药房提督太监张明的事迹，称其“精于医药，最蒙宠，升迁秉笔，掌内官监、内府供用库印”。张明的升迁显然与其“精于医药”有直接关联，可据此推断他也应拥有对皇帝及妃嫔的诊断之权。因为只有在这个环节，医家才能最大限度地显露才华，博得病患的好感，否则很难理解一位只知照方抓药的宦官竟能蒙获恩宠、青云直上。

御药房与掌管皇帝膳食的御茶房在职能上均与皇帝的身体有直接而密切的联系，在距离上也与皇帝非常接近,这使得御药房太监似乎更容易获得皇帝的青睐。早在弘治四年，明孝宗即下令太医院院判由礼部、太医院、御药房太监共同推选,这是御药房宦官得到皇帝器重的重要信号。神宗时的御药房提督太监张明、崔文升均获得司礼监秉笔的加衔，虽未必负责实际事务,却能说明皇帝的恩宠。有着这样的宠幸，再加上自身具备的医药知识，御药房太监得以逐渐突破制度限制，作为皇帝身边的“体己人”获得独立诊断与用药的权力，在各别情况下甚至会自行改变皇帝的医疗程序。如弘治十八年，孝宗因祷雨斋戒偶感风寒，御药房太监张瑜似乎是认为病情并不严重，便会同太医院判刘文泰不经诊视就为孝宗用药。结果药不对症，“上本以患热得疾，文泰误投大热之剂，烦躁不堪”,不久竟溘然长逝。“红丸案”中崔文升用药的例子，也是上述情况的反映。

崔文升于《明史》有传，可知其生平的基本信息，但有关他在光宗即位后“升司礼监秉笔，掌御药房”的记载可能有误。早在万历朝中期，内阁首辅沈一贯所上的《问安揭帖》中便提到了“圣济殿提督太监崔文升”。沈一贯于万历三十四年（1606）致仕，《问安揭帖》的所上时间不会晚于此时。按此推算，至光宗即位，崔文升应在御药房已供职至少十四年，可谓资深人员。受衔司礼监秉笔，又可知其获宠。由此可知，光宗在御医诊治不效后由崔文升开药，并非偶然事件，而应该是信赖与倚重之下的选择。时任兵科右给事中的杨涟疏称：“臣闻文升调护府第有年，不闻用药谬误；皇上一用文升，倒置若此。”则借强调崔文升早年与郑贵妃的关系以及他为皇帝开药一事的孤立性指责其别有用心，恐怕是一种情绪化的判断，并不符合事实，因为崔文升在御药房提督太监的任上直接服务皇室成员已有很长时间了。

综上所述，御药房和太医院作为常态化的宫廷医疗机构，分享对皇帝的医疗权力，理论上彼此合作，互有分工，相为表里。但随着皇帝对宦官的依赖程度加深，御药房的一批宦官也获得了独立的诊断、用药之权，在宫廷内部形成新的医者群体，与太医院医官构成了实际上的竞争关系，也为皇帝在医疗资源方面提供了新的选择。御药房自身也越来越接近纯粹的宦官机构，内部组织性与排外性都趋于增强。崔文升用药一事，是在这样的背景下发生的，自身也是这些进程的缩影。

“红丸案”中出现的第三类医者是外廷群臣，其中最引人注意的即是进献红丸的大理寺丞李可灼。此人并非医官，却能以进献“仙丹”为名入宫为皇帝诊视、用药，这其实深刻地反映了外廷群臣在皇帝的治疗过程中作为“边缘医者”的存在。外廷群臣通过各种渠道及时了解皇帝的病情，以上疏等方式不断试图影响、干预乃至重新设计皇帝的医疗方案，乃至亲自参与到具体的治疗过程中，构成了“红丸案”医病之间复杂、丰富的互动内容，也是本节要讨论的重点。

皇帝因其作为天下至尊的特殊身份，使广义上的医疗空间并不局限于他所处的宫廷，而外延至整个朝堂。帝王无私事，“家天下”的政治理念让他们能够以“君父臣子”的政治伦理构成对臣下的强大制约，但反过来也使臣子有了干涉皇帝私人生活的权力,导致皇帝至少是局部地丧失了个人隐私。明代皇帝在病中及时、详细地向群臣公布病情几乎成了一种责任，群臣上疏问安也相应成为不可逃避的义务，双方在这方面的互动在成化以后屡见史籍。特别是明后期皇帝怠政情况严重，往往以患病为辞逃避公务，这就需要向外廷详细描述病情以取信群臣，其中以“小病大养，无病也养”的明神宗为代表。

明光宗自患病之始，便多次向群臣告知病情。八月十五日，即患病的第五天，光宗服用崔文升所开药物后，向问安的方从哲描述了自己的病情：“朕以头目眩晕，四肢软弱，不能动履，待宣御医召卿等来见。”据《明史纪事本末》所载，还有“数夜不得睡，日食粥不满盂”等语。二十六日，群臣入觐，劝光宗慎药，光宗则答道：“朕不进药已两旬余。”直到三十日，光宗服用红丸后，还派宦官向群臣通报：“圣体用药后，暖润舒畅，思进引膳。”光宗执意服用第二枚红丸后，几位阁员仍不放心，“亟问药后何状云”，得报：“圣躬传安如前。”不料光宗竟于次日凌晨五更许驾崩。总之，群臣对光宗病情的了解，或通过光宗主动通报，或直接询问光宗或内侍、御医得到答案，皇帝本人对此也并不避讳。

群臣并不满足于此。当皇帝病情不佳时，他们每每试图影响皇帝的治疗方案。特别是光宗服用泻药后，极大地加重了群臣的焦虑感，“各相惊骇，不知其故”,也使他们更为急切地想要规范皇帝的治疗方案。御史郑宗周上言：“皇上抑情养性，起居有节，必静必清，以恬以愉，斯可祈天永命，以绥如天之福。臣又闻医与治通，圣人慎疾，故实者泻之，虚者补之。臣虽未谙方脉，然此理晓然易明。陛下近日所用何医、所饮何药，中外皇皇，愿珍重保护，严择御医制方，合剂亦加谨慎，勿以圣躬轻试药饵。”御史王安舜也提出养心、养气、守中、慎独、主敬、主静等“养身六条”。

一些官员的奏疏甚至显示出其具备相当程度的医学素养，代表人物是兵科给事中杨涟。他先以“知医”的姿态严厉批评“贼臣崔文升不知医……如其知医，则医家有余者泄之，不足者补之。皇上哀毁之余，一日万几，于法正宜清补，文升反投相伐之剂”。随后提出：“阁部大臣各宜寻诸臣中有知医者，日于宫门前斋心候问，同钦召御医细细讲求，药饵多方斟酌，封付忠顺内官，如法煎和以进。”这份为光宗设计的医疗方案较之他人显得更加具体、严密，而且信心十足。王安舜在光宗驾崩后也指出：“医不三世，不服其药。先帝之脉，雄壮浮大，此三焦火动；面唇赤紫，满面火升，食粥烦燥，此满腹火结；宜清不宜助明矣。红铅乃妇人经水，阴中之阳，纯火之精也。而以投于虚火燥热之症，几何不速之逝乎！”可见他亦通晓脉理。这表明群臣对皇帝治疗方案的干预往往需要相当水平的医疗知识（当然也有些只是泛泛而谈）。他们会从医学专业角度为皇帝的休养与用药提供建议，而不仅仅试图规范程序意义上的治疗方案，将其称为“边缘医者”是有理由的。

这种现象的出现，可能与明代的医学知识趋于普及化、大众化有关。根据梁其姿的研究，由于明代印刷技术的发展与出版行业的兴盛，使医学入门书和包含医学知识的日用类书大量刊行，进而让有财力购买书籍的士人阶层更容易获得医学知识。此外，宋以后理学影响力的扩散，也促使与儒学共享同一套价值观的、具有浓重学术色彩的正统医学逐步形成,医学文本对士人也更易理解。这一方面让大量无缘仕途的下层士人得以获得新的谋生方式,并努力塑造“儒医”的自我形象以赢得社会声望，在另一方面也让一些衣食无忧的士人以习医自娱或用以诊视家庭成员。晚明士人与医者的交游也已较为普遍，士人相互荐医随之成为重要的延医方式。上文提及的杨涟，在其文集中便留下了与医者的交游记录,他对医学知识的掌握可能与之有所关联。知识产生权力，社会上士人习医现象的普及在政治层面的反馈，就是杨涟、王安舜等人凭借自身具备的医学知识，以较为强势的姿态试图进入到皇帝的医疗进程，并大胆地提出自己的政治主张。外廷群臣在“红丸案”中扮演“边缘医者”的角色，应是在这样的社会文化背景下才得以成为可能。

一旦恰逢其会，外廷群臣便能从医疗的“边缘”进入“核心”，直接参与对皇帝的诊治，李可灼的情况便是如此。李可灼进红丸的动机无疑是在皇帝面前献媚取宠，“一旦以红丸进，希图非望之福”,因此表现得相当急切，“来阁门，言‘有仙丹，欲具本进’”。内阁诸臣认为该慎重起见，便打发他离开。但李可灼早有准备，他“夙从诸御医往来思善门，与中使熟”,此时便通过宦官直接将“仙丹”一事告知皇帝，立即获得了接见，并得以主持光宗的治疗。光宗驾崩后，朝野迅速将矛头对准李可灼，批评他既非医官，便不该擅自用药。吏部尚书张问达与户部尚书汪应蛟等公奏：“夫李可灼非医官也，非知脉知医者也。”礼部尚书孙慎行也说：“可灼非用药官也，丸不知何药物，而乃敢突以进。”从表面上看，这似乎说明了外廷群臣看重“医官”的专业身份，并自觉地将自己的职责限定在过问皇帝病情、规范治疗方案等外围治疗工作上，其实不然。

一方面，群臣在当时虽然对李可灼进丹抱有疑虑，但对红丸发挥效果却是乐见其成的。当中使回报皇帝服用红丸后状态转好后，诸臣便喜形于色，“欢跃而退”。刑科给事中霍维华便一针见血地指出：“李可灼复神其药之奇验，群臣无不思幸一试，莫敢先发。”孙慎行等人之所以在事后计较李可灼的非医官身份，疑是为了撇清自己未能亟止红丸的责任。何况，李可灼虽不是医官，但并非“不知医”。我们看到，李可灼应召携红丸入宫后，先独自对光宗进行诊断，“具言病源及治法，甚合。上喜，命进药”。可见李可灼诊断效果良好，赢得了光宗的信任，愿意服用他带来的红丸，这显然需要一定的医学基础。光宗服药后，感到状况转好，“喜称忠臣者再”。

另一方面，群臣在为皇帝设计医疗方案时，往往将自己也纳入其中，直接参与治疗过程。杨涟即要求“阁部大臣各宜寻诸臣中有知医者，日于宫门前斋心候问，同钦召御医细细讲求”。在他的方案中，被挑选出的外廷大臣与御医分享了治疗的权力。郑宗周也提议：“仍敕谕阁部大臣二员、科道官各一员，每日恭诣便殿候安尝药。”“尝药”作为皇帝医疗保障的重要环节，既是义务，也是权利，历来只有作为专业医者的御医与身为皇帝亲信家奴的宦官共享。郑宗周要求选拔外廷官员尝药，反映着外廷臣僚渴望进入皇帝医疗核心环节的呼声。在杨涟的方案中，大臣有无医官身份并不重要，只要“知医”，就有权力参与皇帝的治疗工作。在实际治疗过程中，知不知医可能都不重要，因为以内阁大学士为代表的一批朝臣始终直接参与对皇帝的治疗。光宗决定服用红丸后，“诸臣出，乃令可灼与御医及诸臣商榷，未决。辅臣刘一燝言：‘其乡两入同服，一益一损，非万全药。’礼臣孙如游言：‘此大关系，未可轻投。’”光宗最后失去耐心，传旨催促进药，这才终止了大臣与御医的联席讨论。

以上事实都说明，作为“边缘医者”的外廷群臣有着影响、干预乃至直接参与皇帝治疗过程的天然权力，这项权力不仅被他们自己有意无意地强调，甚至会被认为是“忠臣”的表现，受到来自皇帝本人的认可。

三、“红丸案”中的医病权力关系

上文叙述了“红丸案”中的三种医者群体，特别指出了外廷大臣作为“边缘医者”对皇帝治疗过程的影响和干预。然而，正如论者所言：“如果病患的地位远远高于医者，或者是高官，或者是长辈，医者就更加难以驾驭。”“红丸案”中更是如此，作为病人的天下至尊与医者群体之间的权力关系是严重不平等的。大量有关“红丸案”的记载均将明光宗塑造成崔、李用药的受害者形象，但如果回到历史事实本身，就能发现躯体孱弱、辗转病榻的明光宗其实近乎完全主导着自己的医疗进程，并一步步走向了死亡。

台湾学者涂丰恩指出，明清的民间医疗普遍存在着换医现象，频繁地换医令人印象深刻，穷人也会多方求医，说明病人在医疗过程中握有较大权力。“红丸案”中也是如此，光宗先让御医陈玺等人与内医崔文升轮换为自己诊视，之后索性停药十余日，直到李可灼为其诊脉、进献红丸为止，在二十天的时间里就换了三轮医生。

光宗在医疗过程中的绝对主导地位在服药方面体现得更加明显。早在他服用崔文升所开泻药后，群臣便委婉地批评他以身试药的莽撞。如郑宗周希望光宗能“严择御医制方，合剂亦加谨慎，勿以圣躬轻试药饵。”首辅方从哲更是直截了当地说：“至于进药一节，尤宜十分慎重。昔人谓治病者以服药有效为上策，以不服药保养为中策。”杨涟也认为：“不宜以宗社神人托重之身，妄为尝试。”光宗虽因此对杨涟青眼相加，特意将他召入宫中安抚，也似乎是因听从了方从哲的意见而停药十余日，但当听说李可灼有“仙丹”献上时，立刻表现得急不可耐，主动询问群臣：“有鸿胪寺官进药何在？”方从哲表示“臣等未敢轻信”，但光宗置若罔闻，“即命中使宣可灼至”。光宗服一枚红丸之后仍不满足，恐药力已竭，要求再进一枚，这下连李可灼都面露难色，“谓日止可一丸”,在场的几位御医也表示反对,但迫于压力不得不遵旨从命。

“崔文升当皇考哀感伤寒之时，进大黄凉药。可灼轻进红丸，不加详察”,这些被外廷群臣认为是匪夷所思的事情居然接连上演，根源不在进药者的“不察”，而在皇帝对康复的过分殷切。李可灼进药前夕，光宗已经感到死期临近。他同时召来群臣与皇太子，先望着太子说：“卿等辅佐为尧舜。”“又语及寿宫，辅臣以皇考山陵对。则自指曰：‘是朕寿宫。’”群臣毫无思想准备，顿时愕然。在这种心态下，光宗突然得知李可灼有“仙丹”要进献，便将它当成救命稻草，不审成分,服用一丸犹嫌不足，是可以理解的。光宗之子思宗即位后，曾对首辅周延儒谈及“红丸案”，以亲历者的身份回忆道：“如红丸一案，方从哲曾奏不可轻进，皇考愀然曰：‘朕势将不起，饮之或徼幸可生，不饮惟坐而待毙耳。’此实皇考欲进，进而稍效，又命再进。时朕与先帝俱在侧，岂从哲所为？”这说明了光宗服用红丸确实是出于孤注一掷的心理。

明代宫廷素有严格的膳检诊录制度。《明会典》记载：“凡烹调御药，本院官与内臣监视，每二服合为一服，候熟分为二器。其一器御医先尝，次院判，次内臣，其一器进御。”皇帝的饮食、药物一向被保管严格，迄至明末都未松弛。但在“红丸案”中，药性检验、太医与宦官会同试药等载入明文的医疗保障环节好像都不存在，任由堂堂天子先后服用引起强烈身体反应的大黄与红丸。这与其说反映了明宫在膳检诊录方面的漏洞，毋宁说是皇帝凭借强大的个人意志主宰着整个医疗过程：服药还是静养、服什么药、如何服药、请什么医，都由光宗自己全权决定。主治医生（李可灼）也好，“边缘医者”（群臣）也罢，仅仅被保留了建议与谏言的权利。纵观明后期的历史，皇帝自己无视医疗保障制度，压制专业医者的意见，随意服用各种被冠以“仙丹”“仙方”的不明药物的例子屡见不鲜，甚至会因此付出生命的代价。如明世宗笃信道教，平日便常服金丹，后又服用“奸人”王金所开的金石药物，“其方诡秘不可辨，性燥，非服食所宜。帝御之，稍稍火发不能愈”,旋即驾崩，王金亦论死。明熹宗病重时，兵部侍郎霍维华“进献仙方灵露饮并蒸法器具……太医院使吴翼儒等唯唯听从，莫敢拦阻。先帝初进服，数日亦觉甘美，凡有剩者即颁赐王体乾等分饮之……先帝因进服日久，嫌水汪汪的，遂传御药房不必蒸进。”这些例子都说明光宗在“红丸案”中的表现不是孤立存在的，而是反映着以皇帝为主角的医病之间长期畸形的权力关系。

正因为“红丸案”中这么多不可思议之处，群臣后来追论时，都将崔、李进药视为重大疑点，纷纷怀疑他们均受郑贵妃一党指使，意在谋害新帝，并将此事与五年前发生的“梃击案”联系起来。礼部尚书孙慎行所言尤其耸人听闻：“自前日之梃不中，而图所以中者百端。至藏鸩毒于女谒，俟元精耗损，惫不可支，而荡以暴下之剂，烁以纯火之铅，先帝弥留而不起矣。”其实未必如此。当我们对“红丸案”中医病之间极不平等的权力关系予以解析，就能发现急于康复的皇帝在自己的医疗进程中任意挥洒权力，改变各种医疗环节，并强迫或半强迫地令各种医者群体服从自己的要求，口含天宪，独断乾纲，才会导致皇帝以身试药等看似不可思议的事情接连发生，最终使自己走上绝路。在“红丸案”这起医疗事故中，作为病人的明光宗可能才是最大的责任人。这或许就是“红丸案”的所谓“真相”，与任何被反复猜测的政治阴谋都无关。

四、结 论

倘若将“红丸案”视为医案而非政治事件进行解读，那它作为明代影响最大、最离奇、政治文化意涵最丰富、也是最值得研究的医案之一应该当之无愧。我们可以从中解读出大量的医疗史信息，而它们均与长期形成的政治、社会、文化（包括情感）环境息息相关。

“红丸案”中出现了三类医者，他们与身为病患的明光宗的种种互动，反映出医疗空间是多种势力角逐的场所，内部存在错综复杂、彼此纠结且不断变动的权力关系。御药房宦官原本只肩负皇帝医疗保障的职责，因关键的诊断权缺失，并不享有完整的治疗权力。明后期这种情况发生变化，御药房宦官凭借皇帝的信任与内部的组织化，明显地突破了明初制度的限制。这使少数宦官得以集诊断与用药之权于一身，在宫廷内部形成了新的独立于御医之外的医疗群体，也为皇帝在医疗资源方面提供了更多选择。“红丸案”中崔文升为光宗用药，只有处于这样的环境下才能够发生。此外，宦官医疗权力的膨胀和皇帝在医药方面更加信赖宦官，与明中期后宦官在政治上的表现似乎相为桴鼓,亦值得深思。至于“红丸案”中的外廷群臣，长期文化积淀形成的君臣伦理关系使他们对皇帝的身体状况密切关注，从而自觉或不自觉地成为皇帝的“边缘医者”，力图影响、干预、规范皇帝的医疗进程，并保有随时进入医疗核心环节的可能。本文认为，外廷群臣在光宗医疗进程中的积极表现，除受传统政治文化影响外，还与他们掌握的医学知识有关，这又赖于明代医学知识在士人阶层中的普及化。李可灼作为御医与御药房宦官之外的非医学专业人士，竟然能在宫廷大内中登堂入室，独自为光宗诊断，并以开药的名义献上那几枚致命的红丸，同样是上述政治文化传统与社会环境的产物。御药房宦官与外廷群臣在光宗医疗进程中产生的重要影响，客观上对法定享有完整治疗权力的御医在医疗空间中构成了挤压。御医在“红丸案”中虽然频繁出现，发出的声音却非常微弱，主治权力也先后落入宦官与外臣的手中。

在医病关系方面，皇帝至高无上的权力在其医疗过程中也极其鲜明地表现出来。皇帝由此成了最强势的病人，他与各类医者群体之间的权力关系比民间任何一种医病关系都要更不平等。这种畸形的医病权力关系使正常的医疗进程屡屡因病人的主观意志而受到干扰，在它主导下的医疗所产生的突发事故，似乎更多地应由病人承担责任。而时人为尊者讳，事后是不敢也不愿承认这一点的,遭到严厉惩处的往往是医者。不过，从另一方面看，皇帝虽然在医病关系中占据绝对的主导地位，在表面上能够依据自身意志塑造自己的医疗进程，却不能不承受宫内医疗权力关系变动造成的后果。崔文升、李可灼的用药分别代表着御药房宦官与外廷群臣对皇帝医疗的参与，体现着这两大群体对皇帝医疗权力的争夺（哪怕他们本人未必意识到这一点），曾经长期握有主治权力的御医反而因此退居二线。医疗空间内部权力的再分配，固然让光宗获得了更多的拣选医者的机会，却也导致他先因泻药垂危，后因红丸殒命，其中蕴含的意味是深长的。

涂丰恩认为，医病之间的权力关系是探讨医病互动最富洞见的成果。在“红丸案”中，医病之间的权力关系的确是一把钥匙，当理解了它的极不平等所带来的后果后，治疗过程中发生的许多匪夷所思的事情便都得到了解释，“红丸案”也随之有了真相大白的可能。比弄清“真相”更重要的是，我们能够透过“红丸案”了解到明代宫廷医疗空间内部权力的再分配，并意识到它最终影响到了皇帝的治疗效果。包括明光宗在内，明代死于医疗事故的几位帝王，其死因追根溯源都与之有关。此外，宫廷并不是一个封闭的医疗空间，而是始终被时下的社会文化渗透，内部的权力关系也会因此做出调整。“红丸案”中外廷群臣对皇帝医疗的积极参与，与明代医学知识在士人阶层中的普及化可能存在的关联,就是一个说明。对“红丸案”的解读，仅为了解明代宫廷医疗空间内部的权力关系与医病之间的互动模式打开一个窗口，笔者期待学界在这一领域做出更多富有意趣的探索。

本文原载于《中国社会历史评论》第二十四卷，注释从略。

欢迎关注中国社会历史评论

CSSCI集刊《中国社会历史评论》由南开大学中国社会史研究中心主任常建华教授主编，天津古籍出版社出版发行，每年出版两卷。投稿信箱：ccsh@nankai.edu.cn（请注明《中国社会历史评论》来稿字样）

初审：柳 笛

复审：王宇英

终审：赵子源

编辑制作：李佳音