长汀：老病友当 “管家” ，慢病防控有了新模样

7月29日下午，长汀县汀州镇中云丽景城健康驿站里，十余名高血压、糖尿病患者围坐一圈，退休教师陈大爷手持血压仪示范操作，分享降压心得：“老李，这药你得按时吃，我前阵子大意了，血压波动不小……” 这场由 “老病友” 自发组织、家庭医生从旁指导的健康交流会，如今已是长汀县慢病防控的寻常一景。

长汀县的慢性病管理曾面临群众健康意识薄弱、山区医疗服务触达难、患者治疗依从性差等多重挑战。如何破局？当地创新推出 “五小驱动 + 老病友网格员” 模式，走出了一条 “专业医疗 + 自主管理” 的山区慢病防控新路径。

“我们以‘小团队’为专业支撑，‘小网格’为组织单元，‘小驿站’为活动阵地，‘小药箱’为健康保障，‘小积分’为激励机制，让有经验的老病友成为网格里的‘健康管家’。” 长汀县卫健局党组书记、局长邱建平道出了这一模式的核心。

辖区患者在“老病友网格员”组织下交流心得

专业团队 “托底”
老病友 “挑梁”

清晨7点，汀州镇中心坝社区的陈大爷已经开始整理上周的药箱检查记录。这位有8年高血压管理经验的 “老病友”，如今是20多位病友的 “健康带头人”。他手中表格上的红、黄、绿三色标记格外醒目 ——这是长汀县为慢病患者量身定制的 “三色管理”，红、黄、绿分别代表高危、中危、稳定。

陈大爷能够从容“上岗”，得益于背后坚实的专业支撑。全县组建的 265 支 “1+1+1” 家庭医生团队（1名县医院专科医生 + 1名县疾控中心公卫专家 + 1个乡镇全科服务团队），每月为 “老病友网格员” 开展2次联合培训，从用药指导到监测技能，手把手传授专业知识。

“老病友传授的经验都很实用。” 刚确诊高血压半年的李阿姨说，在陈大爷带动下，她不仅学会自测血压，还能按季节调整饮食。如今，她所在网格的高血压规范管理率达92%，血压控制率达70.9%，远超全县平均水平。

家庭医生指导慢病患者

网格织密 “防护网”
服务沉到 “家门口”

长汀县按患者居住区域划分的1450个健康微网格，把慢病管理触角延伸到每个角落。每个网格里，1-2名病情稳定、热心服务的 “老病友网格员”，成了最活跃的 “健康细胞”。

“王大姐，最近血糖有点波动，记得明天去社区医院复查。” 周三上午，河田镇 “老病友网格员” 刘叔敲响了辖区患者的门。每周，网格员都会挨户检查药箱、叮嘱医嘱，把专业管理变成日常牵挂。

在大同镇幸福院改造的健康驿站里，墙上的健康宣传栏刚更新了夏季防病知识，桌上的 “小药箱” 整齐摆放着常用检测工具。这样的驿站，全县已有186个，均按 “六个一” 标准建设（一块牌子、一个药箱、一本台账、一套设备、一组宣传栏、一名责任人）。每月，这里至少开展4次健康活动，让村民在家门口就能享贴心服务。截至今年6月，这些驿站月均服务1.2万人次，慢病患者参与率超85%，定期复查率达89.6%。

辖区家庭医生在驿站指导患者使用自助设备

小积分攒出 “大动力”
防控成效看得见

“参加健康讲座、完成体检都有积分，能换健康服务呢！” 说起 “小积分”，策武镇的病友们都很积极。长汀县推行的健康积分制，让参与健康管理有了实实在在的激励。

更显著的变化藏在一组组数据里：全县累计发放13万个家庭健康 “小药箱”，患者用药差错率降至2.5%，用药规范率提升至89%；高血压、糖尿病控制率分别达63.69%和59.35%，服药依从性89.7%，自我监测率87.9%；急性并发症发生率下降30%，居民满意度保持在91.2%的高位。

“以前是医生追着患者跑，现在是患者主动跟着健康走。” 邱建平说，下一步，长汀县将开发智慧管理平台，实现健康数据实时监测、异常情况智能预警，让更多人成为自己健康的第一责任人。

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通讯员：周涛 朱进荣

编辑：兜兜

审核：黄美辉、刘碧华