临床实例解析，心肌梗死伴低血压的治疗与鉴别诊断

病例提供者：施雪斐 上海中医药大学附属曙光医院心内科

PART.01

病史简介

患者，男性，65岁，因“胸闷、胸痛1周，加重2天”来诊，门诊拟诊“急性心肌梗死”收治入院。

现病史：

患者高血压10余年，近半年血压控制不佳，抽烟40支/天，曾有血脂升高，不规律口服降脂药。1周前因赶火车剧烈奔跑，后出现胸闷，时有胸部刺痛，未予重视。2天前患者胸闷加重，胸痛频繁，稍有头晕，无心慌，无恶心呕吐，无黑矇，无视物旋转，自行口服速效救心丸，述缓解不明显。送于我院就诊，由门诊拟“急性心肌梗死”收治入院。

既往史：

10年前体检发现高血压，最高150/100mmHg，现降压方案：缬沙坦氨氯地平片 80mg:5mg po qd，自诉平素血压可，入院血压118/77mmHg。否认糖尿病、冠心病以及其他慢性疾病病史。否认肝炎、肺结核、血吸虫等传染病史。预防接种史随社会。否认外伤史；2024年2月于外院行右肩关节手术，具体情况不详。否认其他手术史。

输血史：否认输血史。

过敏史：否认药物或食物过敏史。

入院心电图（图1）示：心率 73bpm，P-R间期 160ms，QRS时限 104ms，Q-T间期376ms，QTc 414ms，RR间期821ms；提示：①窦性心律；②II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，急性下壁心肌梗死；③I、aVL、V2~V5导联ST段压低0.05~0.1mV，前侧壁心肌缺血。

图1 入院心电图

实验室检查示：（2025-06-16）血常规：嗜碱性粒细胞1.30%↑；肝肾功能：Y-谷氨酰转移酶 71U/L↑；心肌酶TNI：肌酸激酶同工酶 11.32ng/ml↑，肌钙蛋白I 0.152ng/ml↑；凝血：凝血酶原时间 12.9秒↑，纤维蛋白原 3.57g/L↑。

PART.02

诊疗经过

结合患者病史及入院检查，初步诊断为：①急性下壁心肌梗死（Killip I级），②高血压病3级（极高危）。

入院时，患者胸闷、胸痛，乏力，稍有头晕，无气促，无恶心呕吐，纳寐差，二便调。入院后查心电图示窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，急性下壁心肌梗死；I、aVL、V2~V5导联ST段压低0.05~0.1mV，前侧壁心肌缺血；肌钙蛋白I 0.152ng/ml↑。考虑急性心肌梗死，予急查冠脉造影（视频1、2）。

视频1

冠脉造影结果显示，左主干正常，左前降支近端80%狭窄，中段80%-90%狭窄，TIMI血流III级；左回旋支中段90％狭窄，TIMI血流II级（视频1）。

视频2

右冠脉近段95％狭窄伴血栓形成，TIMI血流II-III级（视频2）。

经与患者商量后决定处理右冠病变。换JR3.5指引导管，在导引钢丝导引下至右冠口，置入0.014”Runthrough导丝至右冠远端，在右冠近段狭窄处置入2.5*20mm球囊（Emerge），以10-12atm充分扩张，后置入3.5*23mm的冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统（FireBird2）至右冠近段狭窄处，以3.5*15mm Quantun球囊充分后扩。术后复查造影示：狭窄改善，未见明显夹层，远段TIMI血流III级。

术后行心电图检查示：心率 67bpm，P-R间期 164ms，QRS时限 100ms，QRS电轴64°，Q-T间期388ms，QTc 410ms，RR间期895ms；提示：①窦性心律，②II、III、aVF导联见q波，③T波改变（I、VL、V5-V6导联T波低平/倒置）。

图2 术后心电图

术后实验室检查示：

（2025-06-16）肌钙蛋白I 7.440ng/ml↑；

（2025-06-17）血常规：白细胞 11.73*10^9/L↑，中性粒细胞 7.55*10^9/L↑；单核细胞 0.85*10^9/L↑；N末端脑钠肽前体 833.1pg/ml↑；肌钙蛋白I 12.015ng/ml↑；凝血全套（7项）：凝血酶原时间 13.0秒↑，凝血酶时间 23.6秒↑，抗凝血酶III 67.6%↑；肝肾功能电解质：天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑，肌酸激酶 682U/L↑，肌酸激酶同工酶MB质量 62ng/ml↑，乳酸脱氢酶 318U/L↑，同型半胱氨酸 22.4umo1/L↑；血脂：脂蛋白(a) 700mg/L↑，甘油三酯 2.43mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.78mmol/L↑；葡萄糖（餐后2h）10.1mmo1/L↑;

（2025-06-18）心肌酶TNI：肌酸激酶 186U/L↑，肌酸激酶同工酶 16.92U/L↑，肌钙蛋白I 4.090ng/ml↑；N末端脑钠肽前体 591.2pg/ml↑；乳酸脱氢酶 310U/L↑。

图3 患者住院期间肌钙蛋白I、N末端脑钠肽前体、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及乳酸脱氢酶变化

术后其他辅助检查示：

（2025-06-17）心电图检查示：窦性心律，I、II、aVF导联见q波（请结合临床），T波改变（I、avL、V5-V6导联T波低平/倒置）；

（2025-06-17）全信息记录分析系统：监测动态心电图22小时16分钟。记录显示：①窦性心律，平均心率62bpm，最慢心率47bpm，窦性心动过缓，发生于06-18 05:37，最快心率97b pm，窦性心律，发生于06-17 13:28。共分析心搏总数74318次，未见大于2.0秒的停搏。②房性早搏有763个，占总心搏1.0％，最多房性早搏发生于20时为73个，成对有1对，短阵房速有1阵。③多源室性早搏有39个。④3通道（3-CH）可见T波低平/倒置/直立，余ST-T未见明显异常。

（2025-06-18）电脑多导联心电图：窦性心律，I、II、aVF导联见q波（请结合临床），T波改变（II、III、avF、V5-V6导联T波倒置，与2025-06-16 17:18心电图有动态变化，请密切关注，结合临床）；

（2025-06-20）肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺彩超提示：脂肪肝，餐后胆囊、前列腺增大伴钙化，胰腺、脾脏、双肾、膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。下肢动脉超声提示：双侧颈动脉斑块形成。甲状腺及甲状旁腺附属淋巴结彩超提示：甲状腺两叶混合性结节-TI-RADS3类。心超（完整套餐）提示：静息状态下心内结构未见明显异常左室收缩功能未见异常。

PART.03

当前治疗方案

给予患者特级护理、普食qd，转病重，记24小时出入量，氧气吸入1小时，并予以中药涂擦治疗（1次bid）和穴位贴敷治疗（4每穴位 qd）。

给予硫酸氢氯吡格雷片（75mg qd po）+阿司匹林肠溶片（100mg qd po）抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片（20mg qd po）降脂稳斑，富马酸比索洛尔片（1.25mg qd po）控制心率，5%葡萄糖注射液（GS，1瓶）+丹红注射液（30ml qd ivgtt）活血化瘀，参附注射液（80ml +5%GS 250ml qd ivgtt）益气升阳，依诺肝素钠注射液（0.4ml q12h ih）抗凝治疗，雷贝拉唑钠肠溶片（10mg qd po）抑酸护胃，沙库巴曲缬沙坦钠片（50mg qd po）降压治疗。

PART.04

心梗伴低血压的治疗与鉴别诊断

1.右心室心梗

30％~50％的下壁梗死患者由右心室受累。右心室梗死心几乎总是与相邻的室间隔和左心室下壁的大面积梗死有关，在尸检证实的心肌梗死病例中，只有3％~5％有孤立的右心室梗死。

下壁心肌梗死时如果出现低血压、肺野清晰（无啰音）、颈静脉压升高（库氏征阳性）“三联征”时，应怀疑右室梗死。

心电图V1导联及右胸前导联（尤其是V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右室梗死，所有下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者均应记录右胸前导联心电图。有文章指出，右室梗死时，右胸导联ST段抬高一般不超过10小时。

超声心动图检查可能有助于诊断。经胸超声心动图常可发现右室增大、右室壁节段性运动不良、低肺动脉压、肝静脉扩张等征象。

➤治疗要点

右心室梗死患者应尽早接受再灌注治疗；预防和治疗低血压、休克的原则是维持有效的右心室前负荷，避免应用利尿剂和血管扩张剂；

2.心源性休克

心源性休克的发生取决于右心室游离壁功能受损的程度、右心房缺血的有无，以及是否伴有左心室功能障碍。在右心室心肌梗死（RVMI）中，如果右室边缘支近端发生急性闭塞，将会导致右心室游离壁灌注不足，从而引发右室功能障碍与休克。

心源性休克的特征：①在充分复苏后收缩压仍＜90 mmHg；②出现终末器官灌注不足的临床和实验室证据，如尿量＜0.5 mL/kg 或乳酸＞2 mmol/L。

此外，孤立性右心室性休克的表现包括：四肢冰冷湿冷、颈静脉怒张（颈静脉压[JVP]升高）和肺部清晰。

3.心律失常

缓慢性心律失常与房室传导阻滞（AVB）是RVMI常见的并发症。研究发现，近端闭塞的患者比远端闭塞者更易发生缓慢性心律失常。在下壁心肌梗死患者中，若出现AVB伴心动过缓者，其死亡率明显高于未出现传导异常者（22% vs. 9%）；若AVB在早期即出现，其死亡率也高于晚期出现者（23% vs. 7%）。

关于AVB的机制，有两种主要假设：一是房室结支阻塞导致房室结缺血、功能障碍甚至坏死；二是Bezold-Jarisch反射，即迷走神经反射所致。房室结附近的传入神经受到刺激后，迷走神经张力升高，经迷走神经引发副交感神经兴奋，从而导致心动过缓，伴或不伴房室阻滞。

房性心律失常在RVMI中也较为常见，可能与房性缺血和房压升高有关。这类失常会导致房室不同步，对心室收缩和舒张功能产生明显不利影响。

室性心律失常（室性心动过速[VT]/心室颤动[VF]）也可发生在多达 1/3 的急性RVMI患者中。发生室性心律失常的患者通常梗死面积较大、右心功能更差，并更易出现并发症。

4.机械性并发症

最常见的机械性并发症是继发于乳头肌破裂的急性二尖瓣反流、室间隔缺损、假性动脉瘤和游离壁破裂。

机械性并发症通常在最初或因急性心肌梗死（AMI）入院后出现血流动力学不稳定。早期诊断是关键，需要高度的临床怀疑。

表1 常见机械性并发症

专家简介

施雪斐 医生

• 医学硕士，师从国医大师严世芸、王肖龙教授；上海中医药大学中医药国际化发展研究中心；上海中医药大学附属曙光医院心内科

• 现任中华中医药学会委员；中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员；CMAC医学事务生成式AI联盟委员；上海市中西医结合学会心血管病专业青年委员；上海市中医药学会心血管病专业青年委员

• 主持/参与国家自然科学基金项目、上海市三年行动计划、上海市“科技创新行动计划”、上海中医药大学大学生科创项目、上海中医药大学附属曙光医院四明青年基金项目

• 发表核心论文15篇，参编著作3部

• 主要研究方向：中西医结合防治心血管疾病、双心医学、肿瘤心脏病学

专家简介

王肖龙 教授

• 二级教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，上海中医药大学附属曙光医院心内科主任，西医内科教研室主任，心血管病研究室主任

• 现为中国中西医结合学会心血管病专委会副主任委员、中华中医药学会心血管病专委会副主任委员、上海市中西医结合学会心血管专业委员会主任委员

• 牵头或参与制定临床指南或专家共识22项，主持国家自然基金面上项目3项、上海市科委重大临床专项2项，以第一或通讯作者发表学术论文150余篇（其中SCI 30余篇，被引750余次），国家发明专利授权3项，作为主编、副主编教材或学术专著13部，获各级科技奖12项

• 研究方向聚焦中医药干预心肌缺血再灌注损伤、动脉粥样硬化及心力衰竭的临床和机制研究
  

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