心脏起搏器居然能够治疗难以控制的高血压

1990 年至 2019 年间，患有高血压（收缩压≥140 毫米汞柱或舒张压≥90 毫米汞柱或正在服药）的人数翻了一番，从 6.5 亿增加到 13 亿。尽管有大量降压药物广泛可用，但血压仍持续高于指南推荐水平。这促使了开发新的药物和通过多种基于器械疗法的发展来满足血压控制的需求。

来源：鲁原心论坛

美国食品药品监督管理局（FDA）授予 Orchestra BioMed 公司的房室间歇调节（atrioventricular interval modulation, AVIM）疗法突破性设备认证，该疗法用于治疗难以控制的高血压患者。

AVIM 是一种植入双腔心脏起搏器的起搏算法(pacing algorithm)，是一种用于治疗高血压的心脏神经调节疗法（cardiac neuromodulation therapy，CNT），它通过交替发送较短和较长的房室延迟序列来降低血压。

此次突破性设备认证是针对一种植入式系统——心脏起搏器，用于为 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加、左心室收缩功能保留且难以控制的高血压患者提供 AVIM 治疗，尽管这些患者正在使用降压药物或可能对降压药物不耐受。Orchestra 生物医学公司估计，美国有超过 770 万患者符合这些标准。

治疗高血压的起搏器

Orchestra BioMed 公司首席执行官大卫·霍奇曼（David Hochman）表示：“我们很高兴 AVIM 疗法获得了美国食品药品监督管理局（FDA）的突破性医疗器械认定，这有可能为广泛人群的高血压管理提供差异化的、有利的解决方案。”

AVIM的原理在于：（1）心室压力的产生取决于前负荷；（2）通过缩短房室起搏间期可以改变前负荷；（3）通过交替使用短房室间期和长房室间期的重复序列，实现收缩压的周期性、协调性变化。这一原理是与病理生理学相关的，因为血压是由心输出量和外周血管阻力决定的。该装置间歇性地和不对称地引入 1 至 3 次较长房室延迟（例如，交替 20-80 毫秒和 100-180 毫秒间隔），从而抑制通常伴随血压下降出现的交感神经激活。

一项名为 MODERATO II 的双盲、随机试点研究（NCT02837445），入选有起搏器植入指征的高血压患者，平均年龄为 74.0±8.7 岁，大多数为单纯收缩期高血压；尽管使用了 3.3±1.5 种降压药，24 小时动态收缩压（aSBP ）平均仍为 141.0±10.8 毫米汞柱。研究结果表明，与对照组患者相比，接受 AVIM 治疗的26例患者在 6 个月后 aSBP净降低 8.1 mmHg，诊室收缩压净降低 12.3 mmHg ；重要的是在随访期间，治疗组中降压药物剂量减少的情况多于增加的情况，而对照组则相反。未出现与 Moderato 设备或AVIM相关的不良事件（

J Am Heart Assoc

这种既能满足起搏需求又能治疗高血压的双重益处，使AVIM成为特定患者群体的一个颇具吸引力的选择。另一项与美敦力合作开展的名为“BACKBEAT”的关键试验，是一项全球、多中心、前瞻性、随机、双盲研究，旨在调查 AVIM 治疗对最近接受美敦力双腔心脏起搏器植入，且患有未受控制高血压的患者的疗效和安全性。

心脏神经调控治疗（CNT）起搏启动，如条形图所示。短AV延迟起搏节拍的收缩压显著下降。随着房室延迟时间的延长（红色箭头），两次心跳的收缩压增加，然后随着短房室延迟起搏的恢复，收缩压显著下降。当CNT起搏暂停时，血压逐渐回升至原始基线。

AVIM 疗法的设计初衷是具有广泛的临床适用性，不仅限于需要植入起搏器的高血压患者。因此，也有计划将这种方法推广到那些血压控制不佳但原本不需要植入起搏器的高血压患者身上。

Orchestra 生物医学公司负责医疗事务与创新的高级副总裁阿维·费舍尔（Avi Fischer）医学博士表示：“我们的长期愿景是，AVIM 治疗将成为一种强效、持续开启、可编程的高血压疗法，而不仅仅依赖于坚持每天口服药物的依从性——这是当前标准治疗中最大的挑战之一——无论是否需要安装心脏起搏器。”

FDA的突破性设备项目旨在加速开发并优先审查有可能显著改善严重或危及生命疾病患者预后的新医疗技术。该计划还允许具备AVIM功能的设备在未来有资格获得医疗保险和医疗补助服务中心的更高报销。

安全性问题

尽管 MODERATO 研究报告的显著不良结果很少，但潜在的不良反应仍令人担忧。与对照组相比，治疗组在 6 个月时左室射血分数有下降的趋势 （-1.3%±5.4% 对 -5.4%±7.5%;P=0.09）。这种降低在一定程度上是意料之中的，并且是由作用机制（降低左室前负荷）引起的。实际上在MODERATO II 研究中，AVIM治疗组左室舒张末期容积减小，这与心力衰竭的发展相反。

必须进行随访时间更长的更大规模研究，以评估右心室起搏（对降压疗效至关重要）是否会增加心力衰竭发生的风险。特别是在射血分数降低的心力衰竭中，导致左室电和机械不同步的右心室起搏已被证明会增加心房颤动、心力衰竭事件和死亡的风险。

此外，越来越多的证据表明，右心室起搏也可能对左室射血分数正常的患者有害。还需考虑较短的房室耦合间期可能导致心肌重塑。所有这些潜在的不良反应都需要在未来的研究中进行调查，并采用适当的样本量和更长的随访时间。

最后，如果 CNT 的降压效果长期持续，还需要频繁更换电池或充电，尤其是对于年轻患者。

本文内容主要引自：Medscape Medical News, April 23, 2025: A Pacemaker to Control BP Gets FDA Breakthrough Designation.

陈鲁原

广东省人民医院心内科

广东省心血管疾病研究所

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