【深度】全国性医保数据赋能，“医保+商保”直赔再进一步

“46.64元门诊药费，医保报销9.2元，商保报销37.44元。”当离开医院结算窗口后，跨省异地就医的白女士再次打开支付宝，最新一条医保使用记录显示：个人自付0元。

白女士的参保地在河北石家庄。不久前，她前往北京协和医院内科门诊就诊，医生开具了两款药。像往常一样，白女士点开手机界面上的电子医保码对准读码器，当窗口工作人员确认其医保信息并扣除医保内费用后，她再点开支付宝小程序上的二维码。只不过这一次，白女士使用的是支付宝商保码，由其所在单位为员工购买的团险产品来支付医保外剩余药费。

去年年底，国家医保局释放出“积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算”的积极信号。近一年来，在上海、杭州、厦门、山东等多省市，由地方医保部门推动的“商保+医保”一站式结算/支付平台相继落地，但由于医保数据赋能的权限局限于省市级别，跨省异地就医患者难以被惠及。

近日，首个全国性“医保+商保”清分结算中心（下称“结算中心”）在北京正式运行，意味着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒被打通，如白女士一样的异地就医患者也可以使用“医保+商保”一站式结算。北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等多家公立三级医院已开始试点。

相较于其他地区，医保商保一站式结算的“北京模式”有何特色？医院参与意愿几何，又存在哪些顾虑？

“北京模式”：同步结算首次覆盖跨省异地就医群体

北京协和医院医疗保险管理处处长朱卫国在接受记者专访时提到，试点初期，医院端无需改造信息系统，便于推广。授权后的患者医疗费用数据及其他就诊数据在进行基本医疗保险结算时已通过医保前置机接入医保系统，经国家医保局授权后，接入结算中心。随后，该中心展开医保结算数据与商业保险理算规则的实时对接。根据清分结算结果，患者端即可实现“结算即理赔”。

全国性医保数据赋能支持商保直赔是“北京模式”所独有的优势。该模式还集成了“不改变医院结算流程”“搭建医保数据互通共享和融合应用的云平台”等此前医保及其他政务数据开放的试点经验。

“医保数据赋能层级更高不仅可以提升对保司的吸引力，也意味着商保参保人原先在异地就医场景下难以被快赔、直赔服务所覆盖的难题有了被攻克的可能。”朱卫国说。

今年以来，随着多省份实现职工和居民医保省级统筹，湖南、山东等省陆续开通省内异地就医患者的医保商保一站式结算业务，但涉及商保产品主要为由地方医保指导并承担较多产品理算责任的地方惠民保，跨省异地就医患者未被覆盖。即便对于本地就医患者，由于惠民保免赔额较高，大部分惠民保参保人群也难以享受该服务，公众对同步结算获得感不强。

在北京之前，仅上海等少数地区将一站式结算覆盖至除地方惠民保之外的其他商保产品。目前，上海在12家三甲医院推行“医保+商保一站式秒赔”，商保公司通过实时抓取医保结算数据，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟，某肺癌靶向药保险更通过数据分析推出用药提醒服务，使患者生存率有所提升。但除了提供同步结算的商保产品，在当地医保数据开放下的部分商保产品的快赔服务，也难以覆盖至异地就医患者。

从保司的角度来看，一名曾参与到多地政府主导型医保商保同步结算的健康险业界人士对记者称，由省市级医保部门数据授权推动的一站式结算，通常只有深耕于当地市场的保司及相关健康险产品有机会参与。

在北京，结算中心则是依靠国家医保数据，面向全国开展服务。有受访专家指出，这意味着医保数据的资产价值也有望在流通中得以更充分地挖掘。

“接下来，西城区将努力构建丰富多元的央地协同数据要素生态圈。”北京西城区数据局副局长马振峰近日在一场论坛上如此说。据其介绍，西城区作为首都功能核心区，能够实现医保数据监管零距离，同时该区具备金融资源高度集聚的关键优势，聚集了很多保险公司总部。在这里打造结算中心，可以实现国家医保数据与保险总公司以最高效的“总对总”模式直接对接协作，提升运行效率。

同步结算之外，结算中心的另外一项核心功能和应用场景为产品精算。目前，已有全国县医保数据赋能支持下将产品精算和同步结算功能相结合的商保产品面市。

前述受访专家认为，长期以来，传统商业健康险业务“保健康人”而非“保人健康”。伴随人口老龄化、慢病年轻化以及体检和诊疗技术进步，带病体人群的补充保障需求日益增多。但以普惠保险理念开发带病体健康险产品，尤其是专病险产品，保司需要获取大量的医疗、医保数据，用以设置出合理的风险阈值。在此背景下，通过国家医保数据可以赋能保险公司设计出更精准、更普惠的带病体保险产品，也将为“北京模式”下医保数据要素的市场化使用带来更大想象空间。

“直赔”商保产品快速扩容背后

过去一年，除了地方政府积极推动商业健康险“快赔”“直赔”，由市场主导下的商保支付创新也在加速，比如通过“一码直付”“垫付”等模式改变原先的“事后报销”。

在“北京模式”下，政府主导与市场推动的商保支付创新正在加速协同，共同推动“直赔”商保产品扩容。

去年底，支付宝推出了“商保码”服务，该服务首期覆盖泰康在线、众安在线旗下的主流百万医疗险，支持患者在全国超1万家二级以上公立医疗机构住院时使用。该服务开通后，相关商保用户已可通过“二次扫码”，完成商保事先支付。

一名为首批商保码覆盖保险产品提供技术支撑的相关保险科技公司负责人对记者介绍说，那一阶段医保数据对商保授权还不明确，同步结算没有实现，保司需要承担事先垫资风险。

改变发生在全国性医保数据赋能之后。尽管商保客户端的使用方式相仿，但保司端则可以依托即时理赔摆脱“垫资”的顾虑。

此外，在“商保码”结算仍需依靠保司“垫资”的时期，商保码主要覆盖的是住院场景。而商保支付创新的核心目的在于提高参保率、扩大保险产品的可及性和获得感。基于此，将门诊纳入“同步结算”服务范围必要而关键。

多名异地就医患者也对记者表达了对于门诊商保直赔的渴求：在传统事后理赔模式下，如果发起二次报销，商保用户要上传包括就诊病历、医疗费用收据等在内的一堆繁复资料，理赔申请还有可能因资料不完整或不在保障范围内被退回，在单次就诊金额不高的情形下，可能会放弃理赔。但“积少成多”，加之医疗服务消费中的医保支付比例或并不高，异地就医时的医保报销比例还可能更低，商保二次报销的需求又长期存在。

门诊直赔的难点在于理赔的时效性要求高、单笔理赔金额小但理赔单量大，对于保司精算能力、自动化水平以及能否获取全面且准确的患者相关数据要求更高。

记者了解到，理论上只要患者购买的商业保险产品在结算中心上线“一站式直赔”功能，在医院结算时，该产品商业保险患者就诊时应可支持实时结算。目前阶段，提供“一站式直赔”服务的保司主要依靠支付宝商保码以实现商保直赔功能。

以北京协和医院为例，现阶段使用医保商保一站式结算的患者均为门诊患者。

除了直赔，结算中心支持的另一种理赔创新是商保“快赔”。在完成常规医保结算后，患者只需在保险公司APP上“一键授权”，系统就会自动调取加密的医保结算数据。该中心按规则计算理赔金额并反馈给保险公司，最快两三天就能完成赔付，全程无需患者再上传任何单据，一定程度缩短了传统理赔模式下动辄数天甚至数周的等待期。

该中心运营负责人周向鹏称，截至7月上旬，人保寿险、中邮保险、农银人寿的部分团体补充保险支持“快赔”，长城人寿、中国平安的部分团体健康保障产品支持“直赔”。北京协和医院、复兴医院等已率先实现“直赔”。下一步，该中心还将接入更多保险公司和产品。

医院的期待和顾虑

朱卫国认为，尽管医保商保一站式结算可能不会给医院带来直接的获益，但是能够让患者就诊后第一时间获得商保的理赔，类似基本医保的实时结算，会切实提升患者的就医体验，这与公立医院高质量发展中持续改善医疗服务的目标高度契合。

他解释称，一站式结算主要面向患者（终端支付）和商保（补充支付），目前模式没有改变医院医疗服务收费进项、流程和效率。比如，如果一名门诊患者一次就诊消费500元，其中300元为医保内消费，剩余200元中，患者所购买的商保产品可报销一半。对于医院而言，无论商保是否直赔，均相当于从患者支付宝中扣除200元的费用。至于这200元是否从个人账户、保司账户上分别扣除100元，医院目前是“无感”的。

朱卫国认为，医院“无感”的影响至少体现在两个方面：一方面，由于医院结算业务不会出现流程上的改变，医院暂不需要对业务人员进行事前培训，甚至当患者实现一站式结算之后，业务人员可能都不知情。另一方面，从数据共享流通的路径来看，医院原有给到基本医保结算平台的数据，只是在经授权后被再次共享给结算中心，医院现阶段还不需要进行系统改造。从这一维度看，医院“无感”是医保商保一站式结算低成本在医院推广的前提。

在朱卫国看来，一站式结算的“北京模式”距离个人、医保、商保三方的实时清分结算还有“半步之遥”——给医院付费的这三方还没有实现三个账号、三笔款项同时到账，个人及商保的相关款项均是由患者方支付。如若弥合这“半步”的差距，或需要商保与医院直接对账，并对医院信息平台进行一定的改造。

随着医保商保一站式结算进一步落地推广，朱卫国还提出了另外一点担忧：尽管商保错赔、多赔为小概率事件，责任双方也不涉及医院，但由于医院为健康险保单的出险场景，医院难以避免地会面对商保患者提供相关证明或进行相关业务解释等需求，可能会因此影响医院正常业务开展的效率。

此外，朱卫国表示，要让医疗机构切实感受到商业保险的价值，进而更好地发挥商保在多层次医疗保障体系中的作用，未来需重点在两方面着力：第一，通过推动权威医学团队与保险公司的深度交流合作，开发更多针对不同病种的个性化保险产品，填补当前市场在这一领域的空白，让居民看得起病。第二，在政策层面，可以将商保因素充分纳入医保DRG/DIP支付改革考量中，积极探索创新模式 —— 例如针对创新药械、新技术等，建立除外支付机制或多方共付机制，以更适配医疗领域的新需求。

信息来源：第一财经

信息采集：卫健君

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