中和医派辨病、辨证、分期论治慢性肾衰竭

北京中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派专家委员会邓立武

北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心冯贺妍

北京联科中医肾病医院周小刚

北京和平中西医结合医院范振沙

北京崇文门中医医院喻陶

中国传统医学“中和医派”由国医大师孙光荣所始创，由弟子杨建宇教授主要负责继承和发展。

孙老曾任国家中医药管理局中医药改革发展咨询专家委员会委员、北京中医药大学中医药文化研究院院长等职，系首届全国中医药杰出贡献奖获得者。在全国中医界众口皆碑，颇具威望，为中医药事业的传承、融合、创新等作出了巨大的贡献。

杨建宇教授，系孙光荣国医大师的得意门生，中和医派学术主要继承人，现为中和医派学术的掌门人，兼任《光明中医》、《中国中医药现代远程教育》杂志主编，孙光荣国医大师传承工作室主任等社会职务。杨教授曾师从国医大师孙光荣、中药泰斗祝之友等多位著名中医药学家，主要从事中医药疑难杂症、免疫系统疾病的临床诊治、理论研究和带徒教学工作，曾发表《医道中和—国医大师孙光荣临证心得要诀》、《中医治未病学教程》、《伤寒杂病论会通》等专著，在中医药领域造诣深厚、表现卓越，为中和医派的传承、发展、壮大做出了极大的贡献。

中和医派的学术理念，是将中医“中和思想”与儒家“贵中尚和”理念有机融为一体，倡导中医临床当“谨查阴阳所在而调之，以平为期；辨识偏盛偏衰，察知太过不及，以矫正致其中，燮理达其和”。临证组方用药原则是“遵经方之旨，师古而不泥古，追求处方平和，扶正注重顾护正气，祛邪不宜滥伐过度。方药求阴阳、动静结合，升降相应、收散兼融、寒热并用、用药安全，避免崇贵尚奇、奇方怪药等。强调谨守阴、阳、气、血失中失和之病机，从顺其宜，以平为期，调平燮和，中病即止”，以达到减轻症状、消除痛苦、解除疾病、促进康复之目的。

中和医派对慢性肾衰竭竭的理论认识与辨证论治，有其独到与精妙之处。其积极主张辨病、辨证相结合，按分期论治本病，并倡导健康生活方式早期干预治疗。主张衷中参西，中西医结合，多方位全面综合管理。

慢性肾衰竭CRF在中医多属于“肾劳、虚劳、溺毒”等范畴，指长期在各种原发或继发性慢性肾脏病CKD（肾小球、肾小管或肾间质病变）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的临床综合征，以肾小球滤过率eGFR下降、机体代谢产物潴留、水电解质紊乱、代谢性酸（碱）中毒等为主要临床表现，常波及消化、心脑血管、呼吸、血液异常（贫血/出血），以及矿物质和骨异常MBD、内分泌功能紊乱、神经肌肉皮肤等多系统病变，至终末期不可避免地要进入血液或腹膜透析阶段，严重影响患者的生活质量和寿命。慢性肾衰竭CRF在早期即可出现“血液胱抑素C”增高，随之后才出现“血肌酐、尿素氮、尿酸”等增高，早期临床症状并不明显，较多容易被忽视。

中和医派认为，慢性肾衰竭多由于肾病迁延日久难控，肾脏功能虚损，湿浊热瘀毒邪气壅滞，加之饮食不节、外邪感染、劳累过度、情志失调、肝风内动、药毒损伤、食毒环毒等因素促使正气虚衰、病情进展。其病因、病机错综复杂，病变部位常涉及肾、脾（胃）、心、肝、肺与三焦等。临证多以气、血、阴、阳虚弱为本，本常偏衰与不及，以虚为主；多以水、湿、浊、热、瘀、毒、风等为标，标常偏盛与太过，且以实为主。证候特点多正虚邪实、虚实夹杂，多脏虚弱、多种邪实并存，多个证型交互兼夹、交叉互见。临证常见“心脾肾气血两虚证、脾肾肺气阴两虚证、脾肾心阴阳两虚证”等本虚主证，兼夹“水湿、湿浊、湿热、风水、热毒、瘀血、尿毒、气滞、痰阻、饮停、风动、血溢”等邪实兼证。

慢性肾衰竭CRF在临床上常分早期[CKD-G3,60＞eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹]、中期[CKD-G4,30＞eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹]、晚期[CKD-G5,eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹]。本病早、中期往往正虚多重于邪实，中、晚期往往邪实多重于正虚，力当辨明正、邪轻重主次，且本病各期、各证均伴有不同程度的肾阳衰败。治疗原则以矫正致其中，燮理达其和，调平脏腑阴阳气血，时举重治其本，时举重治其标，主次分明施以虚实有度，补泻适度恰如其分，祛邪不伤正气，扶正不助邪生，标本兼顾，切勿犯“虚虚实实”之戒，不同程度的温补肾阳始终贯彻诊疗全程中。用药多以经方化裁加减，动静结合，升降相依、收散兼融、寒热并用，权衡虚实程度调以药物剂量，确保用药安全，避免尚贵奇异。本团队临床常用的方药有由归脾汤和当归补血汤化裁的“归脾益肾汤”、参芪地黄汤与生脉饮加减合成的“参芪滋肾汤”、右归丸合金匮肾气丸而成的“右归温肾汤”，以及“真武汤、实脾饮、苓桂术甘汤、五苓散、五皮饮、防已黄芪汤、黄连温胆汤、四妙散、越鞠丸、越婢汤加术汤、五味消毒饮、麻黄连翘赤小豆汤、复元活血汤、补阳还伍汤、济生肾气汤、济川煎、参苓白术散、温脾汤、麻黄附子细辛汤”等经典处方。中成药常用的有主含大黄的制剂如尿毒清、肾衰宁等，冬虫夏草如百令胶囊、金水宝等，但前者多适合湿热型，后者多适合偏虚型者。

对于慢性肾衰竭的诊疗，常需结合现代医学的诊疗与综合管理措施。

第一，主要是针对引起慢性肾衰竭的原发根底疾病积极进行对因治疗，可明显延缓、阻抑慢性肾衰竭的进展。

第二，是尽量避免和及时纠正促进血肌酐快速升高的诱发危险因素，其中慢性渐进性因素多可见于肾病活动（蛋白尿）未控制、高血糖、高血压、高尿酸、高血脂、中重度肥胖、中重度贫血、低蛋白血症、营养不良、吸烟嗜酒、高龄老人等。急性恶化性因素多可见于肾病活动急性加重，伴发各种急性轻重度感染，肾毒性中西药物损伤，尿路急性梗阻，腹泻或大汗失脱水、大出血甚至休克等急性血容量不足，突发恶性高血压、突发严重低血压、急性心力衰竭、慢心衰急性加重、严重心律失常、严重肝衰竭、多脏衰竭等致使肾脏供血突发急剧减少等。在日常生活中，应对以上高危风险因素，要尽量避免，严加防范，一旦发生，应积极、及时、尽早求助肾科医师加以诊疗处理。

第三，在合理有效防治并发症方面，主要是合理纠正缺铁肾性贫血、纠正酸中毒、纠正高尿酸血症、纠正低钙高磷血症，有效防治矿物质和骨代谢异常MBD，严格防治高钾血症，严格限制水钠潴留，以及积极防治高血脂、高血粘、高血压等心血管危险因素与尿毒症性微炎症因素等。

第四，主要是生活方式早期干预，合理控制饮食，改善饮食结构，积极控制体重，肥胖科学减肥，坚持适当运动锻炼，尽早戒烟、限酒等。生活饮食多主张适量多饮水、低盐、低蛋白、低钾、低磷、低嘌呤、富钙饮食等，同时保证能量供应，适当在饮食中补充铁元素等。

典型案例一：

患者女性，39岁，身高163cm，体重66.0±Kg，药后血压120±/80～85mmHg，已婚，未生育，河南人。患者2008年（22岁）患“IgAN（M1E0S1T1-C1，CKD-G1）伴缺血性肾损伤，肾性高血压”等，经基本规范泼尼松、吗替麦考酚酯，配合ARB类药物等治疗后病情逐步基本缓解，尿蛋白（0.4～1.9）g/24h，尿红细胞RBC±～2+，偶因感冒曾一过性加重。2021年发现血肌酐SCr100+μmol/L，经服包醛氧淀粉、尿毒清、百令、肾炎康复片及中药汤剂等，血肌酐时高时低，波动于130±～210μmol/L之间。22年初查血肌酐SCr260±μmol/求诊，时查血红蛋白Hb112g/L，尿红细胞RBC+、尿蛋白PRO2+、定量UP1.2g/24h，血肌酐SCr265.7μmol/L、尿素氮BUN12.5mmol/L，血尿酸Ua437μmol/L，电解质（钙磷）等尚正常，肾脏R9.3、L9.7cm。刻下症见泡沫尿、轻微畏寒、四肢欠温，饮食一般、睡眠欠安、焦虑恐惧透析，大便3～4次/日质溏薄，尿量1500±ml/d，舌质偏淡有齿痕，舌下瘀青，舌苔薄白微黄兼腻，脉细。

中和医派辨析：慢性肾衰病CRF（中期，eGFR19+，IgAN）。肾病日久，肾阳虚衰，脾气亏虚，清阳不升，精微下注，湿浊不降，久病入络，肝气不畅，终使瘀毒湿浊郁热内蕴。以肾阳偏衰，脾气不及为本，以瘀毒湿浊（郁热）为标，本虚标实，虚实夹杂，本虚重于标实。治以“重在温肾阳健脾气，升清降浊固精，辅以活瘀解毒利湿，佐以疏肝清热，寒热并用，升降相依，平衡阴阳矫正至中，燮理胃肠以使达和。”

以四神丸和参苓白术散为基础方化裁如下。

补骨脂30g～60g、吴茱萸10g～20g、煨豆蔻15g～5g、五味子15g～10g、菟丝子30g～10g、炮附子15g～5g、桂枝30g～15g、生黄芪60g～30g、炒白术30g～15g、茯苓10g、薏苡仁15g、怀山药15g、柴胡12g、醋白芍15g、升麻6 g～10g、泽泻10g、酒川芎15g～30g、大黄炭10g～15g、生麻黄10g～15g、青风藤15g、白僵蚕10g、炙甘草10g。

以此为基本处方，患者服用2周后大便次数减少至2次/日，稀便好转，诉尿泡沫有所减少，继续调整剂量、方药加减，服药4周后复查血肌酐降至SCr137.5μmol/L，尿蛋白定量0.83g/24h，8周后血肌酐SCr120+μmol/L，尿蛋白0.4±g/24h，大便1～2次/日便软成形，四肢温和，自觉舒服，体重减2±Kg。中药随后渐改为隔日、三日一剂，长期维护中，随访至今，血肌酐基本稳定，定期随诊中。病程中曾配合泼尼松片（10→5）mg/d、吗替麦考酚酯片（0.5→0.25）g/d以控制原病活动,并长期坚持低盐、低蛋白饮食，适当减轻体重，控制好血压等。

方药解析：查看既往处方，多以气阴两虚伴湿热瘀浊施治，少有温补肾阳之味。该患者病程长久，重在肾阳虚衰、脾气亏虚，升清降浊失司、胃肠功能紊乱，此已成为疾病的根本，加之瘀毒湿浊（郁热）病理产物为标。选重用四神丸合参苓白术散加炮附子、菟丝子，温振肾阳、健脾益气，以重治其正虚。以柴胡、升麻、白术、泽泻升清降浊，以白芍佐清热疏肝制燥，五味子益肾固精。再配以大黄炭、生麻黄、酒川芎、白僵蚕、青风藤等活血软坚、搜风通络、利湿清热、破症坚积聚，以轻治其标实。上方恰中病机，标本兼顾，平衡阴阳，燮理胃肠、脾肾，疗效明显，病情稳定。

经典案例二：

患者男性，56岁，身高168cm，体重88.0±Kg，药后血压125±/85±mmHg，内蒙古人。十八年前患高血压，控制尚可。十五年前发现患“2型糖尿病肾病”，当时尿蛋白3+，定量不详，经治时轻时重，三年前发现血肌酐升高SCr130+μmol/L，伴下肢浮肿，曾多地就诊肌酐呈升高趋势。2023年求诊时血肌酐SCr 309.2μmol/L尿素氮BUN16.5mmol/L，血尿酸460μmol/L，血红蛋白Hb132g/L，尿潜血BLD+、尿红细胞RBC-、尿蛋白PRO2+、定量UP2.6g/24h，糖化血红蛋白HbA1c9.2%，血浆蛋白正常，血钾K+5.5 mmol/L、血钙Ca2.24、血磷P 1.89 mmol/L，甲旁素iPTH正常，肾脏大小R10.8、L10.5cm。诊查症见双下肢轻浮肿、泡沫尿，形体肥胖、食欲可、口干不欲饮、睡眠安、大便粘滞不利，尿量1800±ml/d，舌质红有齿痕可见紫斑，舌下脉络瘀青，舌苔黄厚腻，脉滑数。

中和医派辨析：慢性肾衰病CRF（中期，eGFR18.4，DKD-G4，高血压病、高脂血症）。长期饮食不节、肥甘厚味、烟酒过度，致消渴并肾病日久，气阴两虚渐至脾肾阳虚，精微下注，水湿泛溢，湿热、瘀血、浊毒众生，阻碍糖代气机，邪欲实正欲虚。此以脾肾阳虚偏衰不及为本，以湿热、瘀毒、湿浊偏盛太过为标，本虚标实，标实为重，标实远重于本虚。治以“重在清热利湿、活血解毒、渗湿泄浊，佐以健脾温肾化气，邪气祛正自安，平衡阴阳至中，燮理脏腑达和。”

以芩连四妙合复原活血汤为基础方化裁如下。

盐黄柏30g～10g、炒苍术20g～10g、薏苡仁30g～15g、川牛膝15g、川黄连15g～6g、炒黄芩15g～10g、枳实15g、酒大黄30g～10g、柴胡12g、天花粉15g、葛根15g、酒当归30g、酒川芎15g～30g、醋鳖甲15g、土鳖虫10g、鬼箭羽30g、穿山龙15g、冬瓜皮30g、生黄芪30g、菟丝子10g～30g、桂枝15g、炙甘草6g。

以此为基本方，患者服用4周后复查血肌酐降至SCr215.3μmol/L，尿蛋白降至UP1.9g/24h，糖化血红蛋白HbA1c8.3%，血钾K+5.3 mmol/L等，尿泡沫减少，浮肿减轻，大便通利，舌苔黄厚腻减轻。原方继续服用8周后查血肌酐SCr170.1μmol/L，尿蛋白1.3g/24h，下肢浮肿消失。调方服用12周后血肌酐SCr141.9μmol/L，尿蛋白1.1g/24h，糖化血红蛋白HbA1c6.8%，舌苔黄厚腻减轻过半。此后中药权衡正邪，调平阴阳，减量维护、定期随诊中。截止目前，血肌酐稳定在130～160μmol/L之间，尿蛋白1.0±g/24h，糖化血红蛋白HbA1c6.5±%。病程中配合注射胰岛素90→40U/d、雷公藤多苷片40mg/d，后期加用二甲双胍缓释片1.0/晚、厄贝沙坦0.15*2次/日、达格列净10 mg/d、非奈利酮10mg/d，积极减重已至70±Kg（目标65 Kg）、低蛋白饮食、控制血压130±/80+mmHg、调控血脂、戒烟限酒等措施。

方药解析：该患者病初阴虚阳亢、气阴两虚，加之饮食无节厚味，正气不足，滋生多种病理邪气，渐至脾肾阳虚，邪气重而更阻气机，愈发严重进展。选用芩连四妙丸合复原活血汤，以重治其邪实，辅以顾护其正虚，邪气祛则正自安，平衡阴阳至中，燮理脏腑和达。全方重以清热利湿、活血解毒、渗湿泄浊为要，轻佐以健脾温肾化气，切中病机，并中西结合，获满意疗效。

中医药治疗肾病具有悠久的历史和较好的临床疗效，慢性肾衰竭是中医药治疗的优势病种之一，早期治疗的疗效优于晚期。经现代临床与药理证实，中医药辨病、辨证、分期论治，对延缓慢性肾衰竭具有较大的裨益。中医药早期干预治疗，可减少蛋白尿，减轻各种不适症状，促进血肌酐排泄，在一定程度上可以改善肾小球滤过率，降低血肌酐，可增强体质提高机体耐毒能力，改善免疫减少感染机率，防治心血管高危风险，协调组织器官功能趋于平衡，并延缓并发症的发生，达到提高患者的生活质量，减轻疾病痛苦的目的等。但是由于中医、西医、中西医结合认识的差异与局限性，加之本病病情错综复杂等原因，中医肾病各专家临床经验不一，辨证分型不同，尚存在不少争议。近些年虽已在全国中医界达成部分统一规范与共识，但仍需要在临床实践中不断验证和进一步完善。加强中西医结合，扬长补短，优缺互补，将会大放异彩；中西合璧、衷中参西，将为振兴祖国医学事业，保护中华民族的身心健康做出应有贡献！