15人被追责！这起55秒电梯冲顶事故调查报告公布

2月18日晚间

云南昆明市盘龙区一小区电梯疑因故障冲顶

导致59岁业主不幸身亡

当地市监局调取电梯的维保记录

并对事故进行调查

7月9日

昆明市市场监督管理局网站公开了

“云南省昆明市盘龙区

‘2·18’一般电梯事故调查报告”

报告显示，该起事故是一起由于事故电梯使用单位主体责任不落实、维护保养单位对电梯维护保养不到位、电梯检测机构未按规定进行检测而导致的一般特种设备责任事故。涉事三家单位被建议列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒，追责15人。

事故设备概况

事故电梯主要信息如下：电梯由奥的斯电梯（中国）有限公司制造，制造日期：2012年12月10日。设备类别：曳引与强制驱动电梯，设备品种：曳引式客梯，型号：OTIS_SKY，额定载重量：1000kg，额定速度2m/s，电梯层站：34站，出厂编号：D6NG9135，设备代码：311001510067X20134394，安装单位：昆明安迪斯电梯工程有限公司，安装监督检验日期：2013年11月20日，使用单位：云南同德物业服务有限公司，使用登记日期：2014年1月3日，使用登记编号：T20139090，于2024年10月14日由攀西钒钛检验检测院进行“自行检测”，检测结论：“所检测项目均符合《电梯自行检测规则》（TSGT7008-2023）的相应要求”。该电梯于2020年3月由昆明申菱电梯服务有限公司更换了制动器，最后一次日常维护保养时间为2025年2月18日。

事故发生经过

经查看事发电梯（共35层34站，地上33层，地下2层）监控视频，结合电梯运行控制系统数据，还原了事故发生经过：

20时19分49秒，电梯停靠17层并开门，一乘客（死者）于19分52秒进入电梯，19分54秒按压轿厢内选层按钮。

20时20分，电梯关门到位开始运行。

20时20分42秒，该乘客靠近轿门位置仰头观察。

20时20分50秒，该乘客多次按压轿厢内选层按钮。

20时20分53秒，该乘客左手扶轿门，右手再次按压轿厢内按钮，此时轿厢顶部有异物飘落。

20时20分55秒轿厢内监控视频信号中断，监控视频黑屏，电梯轿厢高速撞击井道顶部。

事故直接原因

电梯制动器铁芯活动腔体内有遗留的金属定位销，电梯在一楼停梯制动器合闸铁芯释放时，定位销轴向端卡阻在两个制动器铁芯端面之间，导致制动器双侧铁芯不能释放到预设位置，双侧制动闸瓦不能有效贴合到制动轮毂制动面上，制动力不足以制停驱动主机，电梯对重重量大于轿厢重量，在重力作用下，对重下行牵引轿厢向上加速运行，最终导致电梯轿厢高速撞击井道顶部。

原理如下图所示：

事故间接原因

1.昆明申菱电梯服务有限公司对电梯维护保养不到位。①维保人员未按《电梯维护保养规则》（TSG T5002—2017）要求，对事故电梯制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，未能发现制动器铁芯活动腔体内遗留的金属定位销。在开展定期自行检查（2024年9月25日）及年度维保（2024年12月23日）时，未按规范要求对制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，直接在《电梯定期自检报告》及《日常维护保养记录本》上相应的项目打“√”并签字确认。②未按产品使用注意事项更换事故电梯制动器减震垫，现场勘验发现减震垫老化碎裂，阻滞铁芯柱塞顶杆复位。③事故电梯制动器安装不规范，2020年3月更换事故电梯制动器，安装调整不到位，造成铁芯柱塞顶杆与制动臂顶杆不同心，长期频繁动作后导致铁芯磨损产生大量颗粒物堆积。

2.攀西钒钛检验检测院未严格按安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展自行检测 ，对昆明站电梯自行检测质量管控不到位，2024年10月14日出具的事故电梯检测报告（编号：PXYTC20241428）结论严重失实：①对“使用资料”“制动器”检测项目未开展实质性检测，直接判定为“符合”；②对事故电梯检测中发现的整改项未进行整改确认，即出具检测合格报告；③在对同德广场项目事故电梯自行检测过程中，由1名检测人员单独完成电梯检测工作，但在事故电梯自行检测报告的检测人员栏目签署了2人的名字。

3.云南同德物业服务有限公司电梯安全主体责任不落实。公司特种设备安全管理制度不健全 ，未设置特种设备安全管理机构，逐台落实安全责任人；未配备电梯安全管理负责人和专职安全管理员；未正式任命电梯安全总监和电梯安全员，对管理人员的安全教育和技能培训不到位；未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责；未及时解决电梯维保单位发现的隐患问题。

三家涉事公司被列入严重违法失信名单

调查报告披露，云南同德物业服务有限公司管理的电梯共108台。维保单位2023年1月发现事故电梯曳引轮存在磨损，提出更换建议，云南同德物业服务有限公司一直未处理；维保单位2021年12月发现电梯钢丝绳存在磨损，建议按照国家标准整组更换时，该物业公司仅同意更换1根钢丝绳。

涉事三家公司15人被建议追责。其中，给予昆明申菱电梯服务有限公司法定代表人李学云、攀西钒钛检验检测院院长李子敬、云南同德物业服务有限公司法定代表人李杰、云南同德物业服务有限公司总经理唐勇行政处罚，还有多名相关人员被吊销从业资格并处罚款。

此外 ，建议对昆明申菱电梯服务有限公司、攀西钒钛检验检测院、云南同德物业服务有限公司给予行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

经查，未发现盘龙区市场监督管理局、盘龙区住房和城乡建设局存在履职不到位问题。

电梯冲顶为何伤害如此大？

电梯发生冲顶时，会急速上升，导致人处于超重状态。在电梯冲顶的瞬间，人由于惯性持续上升，头部有可能会撞上电梯顶部，之后又会重重摔落到地板，后果严重。

此外，电梯发生不正常下坠时会启动多种安全措施。其中，下方安全钳是电梯必要的安全保护装置，但发生冲顶时，上方安全钳在许多电梯里是没有安装的。

电梯突发故障如何自救？

电梯突然停止运行怎么办？

• 立即用电梯内的警铃、对讲机或电话与管理人员联系，等待救援。

• 如果报警无效，可间歇性呼救或拍打电梯，保持体力的同时，不断吸引他人注意并寻求帮助。

• 切勿盲目扒门、撬门，以免坠入井道。

电梯急速下坠时，如何自救？

• 迅速把每层楼的按键都按下，当紧急电源启动时，电梯会马上停止继续下坠。

• 将背部和头部紧贴电梯内墙，呈一条直线，运用电梯墙壁作为脊椎的防护，同时弯曲膝盖、提起脚跟，以减缓冲力。

如果电梯内有扶手，最好紧握把手，防止因重心不稳而摔伤；如果没有扶手，可扒住电梯壁。

如遇电梯故障

请保持冷静

耐心等待救援

切勿强行扒开电梯门爬出

以免发生意外

来源：应急管理部