Thyroid杂志 | 程若川教授团队报道妊娠对低风险PTMC肿瘤进展和长期预后影响

近年来甲状腺癌已成为我国重大的公共卫生问题，每年超过20万女性新诊断为甲状腺癌。根据国际癌症研究机构（IARC）评估，其中超过85%的病例可归因为过度诊断。产前保健的加强和超声筛查的普及导致生育年龄女性（18–45岁）低风险甲状腺微小乳头状癌（PTMC）过度诊断的频率增加。

积极监测（AS）可作为低风险PTMC的替代治疗方案，仅有少数患者因肿瘤进展或新发淋巴结转移需延迟手术。但对于孕期患者，相关研究显示[1-2]，接受AS管理的妊娠患者肿瘤进展的风险可能高于非妊娠患者。长期AS在低风险PTMC妊娠患者管理中的运用仍需要更多证据支持。此外，目前的ATA指南对于在怀孕前已经接受长期 AS 的低风险 PTMC 患者的管理缺乏明确的建议。这一遗漏凸显了一个关键的临床空白，因为现有的方案优先考虑的是非妊娠人群，使得临床医生在平衡这一特殊人群的肿瘤安全性与母婴健康方面缺少可参考的证据。

2025年5月，来自昆明医科大学第一附属医院的程若川教授团队在Thyroid (IF: 6.57)上在线发表了题为The Natural Course of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma During Pregnancy: A Prospective Active Surveillance Study的研究论文[3]。昆明医科大学第一附属医院的刘文和董治中为本文共同第一作者，程若川教授为本文通讯作者。该研究通过评估孕期肿瘤的自然病程，探索了妊娠对低风险PTMC患者肿瘤进展及长期预后的影响。

研究方法

这项研究自2020年2月于昆明医科大学第一附属医院建立了前瞻性AS队列（KMU-AS队列），纳入了260例肿瘤直径≤1cm，Bethesda类别V/VI细胞学或存在BRAF突变，无甲状腺外侵犯、淋巴结转移或远处转移的PTMC患者。截至2024年10月，共纳入260例患者，其中29例患者经历33次妊娠和分娩，另有2例患者发生流产。

研究对孕前（自甲状腺结节诊断至妊娠第一个月）、 孕期（自妊娠至产后第一个月）、 产后（自分娩至最后一次检查）3个阶段的超声图像进行了分析，最终纳入18例患者的21例妊娠事件（3个阶段均有完整AS数据）。

研究结果

► 妊娠PTMC患者的预后监测

纳入PTMC患者确诊时平均年龄为29.3岁，妊娠时平均年龄为31.1岁。中位AS持续时间为59.0个月（IQR：38.5–72.0），4例（19.0%）患者在最后一次超声检查时与初次诊断相比肿瘤增大＞3mm。1例患者出现新的中央淋巴结转移，2例患者肿瘤增大＞3mm并拒绝手术。研究期间未观察到显著的临床症状。AS队列中妊娠患者肿瘤增大＞3mm的发生率为20.7%（6/29例），非妊娠患者为7.0%（16/229例）（P=0.025）。

孕前、孕期和产后阶段超声检查的平均频率分别为2.6次、2.3次和3.2次。所有患者在第一和第三孕期均接受超声检查，其中6例患者在整个孕期均接受超声监测。对6例患者的连续测量显示，不同孕期的肿瘤大小无显著差异（第一孕期对比第二孕期：P=0.496；第二孕期对比第三孕期：P=0.108）。无患者出现最大肿瘤直径增大＞3mm或新发淋巴结转移。

2例（9.5%）患者在分娩后12个月和35个月接受了延迟手术，总AS时长分别为54个月和65个月。其中1例患者肿瘤在孕期增大4.6mm，但在延长AS期间缩小（孕期最大尺寸：10.6mm，最终随访时：9.7mm），产后12个月通过超声检查发现中央淋巴结转移，术后病理学检查予以确诊；另1例患者肿瘤持续增大，自诊断时的4.0mm增大至孕期的4.8mm，最终随访时进一步增大至8.7mm。2例病例均无需扩大手术范围，术后也未观察到T分期进展或复发。

► PTC在孕期的自然病程

该研究通过肿瘤倍增率（TDR）评估了妊娠对PTC增长率的影响。与孕前相比，61.9%（13/21）的病例在孕期肿瘤增长加快。76.2%（16/21）的病例在孕期肿瘤快速增长（TDR > 0.5/年）或肿瘤中度增长（TDR：0.1~0.5/年）。产后肿瘤增长速度显著下降，71.4%（15/21）的PTMC肿瘤保持稳定（TDR：-0.1~0.1/年）或缩小（TDR < -0.1/年）。仅19.0%（4/21）和9.5%（2/21）的病例继续表现为快速和中度增长（图1）。

图1. 不同阶段患者的肿瘤增长速度变化情况

此外，超声监测评估显示，三个阶段的肿瘤增长率存在显著差异：孕前平均TDR为0.18/年，孕期为0.39/年，产后为-0.01/年（P=0.037）。TDR在孕期达到峰值，随后在产后下降（孕前对比孕期：P=0.737；孕期对比产后：P=0.006）（图2）。

图2. 不同阶段患者的TDR变化情况

研究启示

这项纵向队列研究为低风险PTMC孕期及产后的动态行为提供了关键性见解。研究发现，PTMC的肿瘤生长速度在孕期出现一过性加速，61.9%（13/21）的病例与孕前基线相比肿瘤增长加快，71.4%（15/21）的病例在产后肿瘤稳定或缩小，与妊娠相关激素刺激的生理性消退相一致。这项研究表明，妊娠可能会暂时加速低风险PTMC患者的肿瘤生长，但这种变化主要为自限性，大多数病例的肿瘤在产后稳定或消退。AS仍为低风险PTMC育龄患者安全可行的策略，可同时兼顾肿瘤学安全、保存生育力和生活质量。为进一步验证并完善孕期PTMC的临床管理框架，仍有必要开展包含长期随访、先进影像学检查和对激素-免疫相互作用机制进行探索的确认性研究。

- 程若川教授 -

• 主任医师、教授、博士研究生导师

• 昆明医科大学第一附属医院

• 云南省甲状腺外科临床研究中心主任

• 中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员

• 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员

• 中国抗癌协会康复会学术指导委员会第一届副主任委员

• 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委

• 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会常务委员

• 云南省医学会甲状腺外科学分会主任委员

• 云南省医师协会甲状腺医师分会主任委员

• 云南省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员

• 获云南省政府特殊津贴专家，获云南省万人计划-名医专项

参考文献：

[1] Ito Y, Miyauchi A, Kudo T, et al. Effects of pregnancy on papillary microcarcinomas of the thyroid re-evaluated in the entire patient series at Kuma hospital. Thyroid 2016;26(1): 156–160.
[2] Oh HS, Kim WG, Park S, et al. Serial neck ultrasonographic evaluation of changes in papillary thyroid carcinoma during pregnancy. Thyroid 2017;27(6):773–777.
[3] Liu W, Dong Z, Cao W, et al. The Natural Course of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma During Pregnancy: A Prospective Active Surveillance Study. Thyroid. 2025 May 22. Epub ahead of print.

审校：Faline

排版：Sophia

执行：Faline

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