老年创伤患者急诊手术麻醉管理深度分析——以胫腓骨开放性骨折合并脑梗死后遗症为例

作者：聊城海吉亚医院 王绍魁

一

病例摘要

1. 患者基本信息

主诉：老年男性，72岁，身高168体重52Kg。因“车祸致右下肢疼痛、活动受限2小时”急诊入院。

现病史：车祸后右小腿开放性伤口（8×6cm），可见骨折端外露，伴活动性出血，院前估测失血量约800ml。

既往史：5年前行开颅手术，部分颅骨缺如，遗留左侧肢体瘫痪，行动不便、口齿不清；否认高血压、糖尿病病史。其他基础情况尚可，无明确心肺疾病史。

营养状态：身高168cm，体重52kg（BMI 18.4kg/m²，提示营养不良）。

2. 体格检查：

查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/70mmHg.双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；左侧肌力1级，右侧肌力Ⅳ级。

3. 辅助检查：

血常规：血红蛋白143g/L、血小板266*109/L、白细胞计数10.460*109/L；D-二聚体测定5.56ug/ml；乙肝五项、病毒筛查无异常。 X线示：右侧胫腓骨、右侧内踝、右侧跟骨多发骨折表现。心电图示：房颤、窦性心动过速。

4. 术前诊断：

右胫腓骨开放性骨折、右跟骨骨折、右侧内踝骨折、脑梗死后遗症。

急诊手术指征明确，完善相关辅助检查后，在椎管内麻醉下行右胫腓骨开放性骨折清创探查术+内外固定术 （使用气压止血带，压力250mmHg，单次时长≤90分钟）。

5. 麻醉评估：

- 失血量估算500-1000ml（实际可能低估）；神志清，精神差。6小时未进饮食，痛苦面容，疼痛评分6分。

- ASA分级Ⅲ级（老年、脑血管后遗症、创伤失血）；

- 麻醉方式选择：腰硬联合麻醉（CSEA）。

二

临床经过

1. 麻醉方式——椎管内麻醉

- 患者左侧卧位，常规消毒铺巾，腰硬联合麻醉穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2ml,硬膜外置管顺利。患者平卧后即刻出现意识淡漠、消失，伴SpO2下降低至60左右；血压60/40mmHg,心率在40-120次/分波动。测麻醉平面未能测出。

- 紧急处理：加压面罩给氧、血管活性药物静推（多巴胺5mg）维持循环，约5分钟后意识恢复。 再次测麻醉平面T6-S4。

术中循环波动关键事件

时间轴

循环事件

干预措施

效果评估

麻醉平卧后即刻

BP 60/40mmHg，SpO2 60%

加压面罩给氧+多巴胺5mg iv

BP 96/62

SpO2 95%

麻醉后15min

BP骤降（60/40mmHg）

桡动脉穿刺置管监测实时血压、多巴胺按需静推

Bp 100/60mmHg

手术开始5min

BP骤降（70/50mmHg）

去甲肾上腺素0.1μg/kg/min + 快速补液

Bp维持在110/60mmHg

2. 术中管理

- 实时监测生命体征，面罩吸氧。

- 积极行桡动脉穿刺置管监测实时血压（IBP）；股静脉穿刺置管补液扩容；

- 去甲肾上腺素按需泵注，延迟1小时后开始手术（待循环稳定）；

- 术中再次出现2次一过性低血压（BP↓）、心动过缓（HR↓）、意识短暂消失，对症处理后一分钟内缓解恢复。

- 入量：复方氯化钠1000ml、羟乙基淀粉0.4 250ml、0.9%NS500ml、RBC 4u

- 尿量500ml

3. 术后转归

- 术后患者一般情况欠佳，生命体征平稳后转入ICU监护，未遗留新发神经功能缺损。

- 第二天复查，血液分析:白细胞计数14.170x109/L↑，中性粒细胞计数12.40x109/L↑，超敏C反应蛋白测定>10.00mg/1↑.c反应蛋白测定18.99mg/1↑；D-二聚体测定 6.00ug/mL↑;N末端-前脑钠肽测定166.55pg/ml↑；肾功能:总蛋白测定51.3g/1↓，白蛋白测定33.0g/1↓，球蛋白测定18.3↓，胆碱酯酶 4208u/1↓，肌酸激酶测定980u/1 ↑，肌酸激酶同工酶测定56.25u/1 ↑，羟丁酸脱氢酶230u/1 ；血脂:总胆固醇测定3.02mmo1/1↓，高密度脂蛋白胆固醇1.01mmol/1 ↓，血糖测定 9.64mmol/1 ↑。

- 第三天复查血常规示：血红蛋白86g/L、血小板178*109/L、白细胞计数14.010*109/L；D-二聚体测定2.25ug/ml；生化检验报告：钙测定1.85mmol/L↓，磷测定0.65mmol/L↓。

ICU给予补磷、补钾对症治疗

三

病理生理机制分析

1. 核心问题：脑低灌注致意识障碍

- 主要诱因：

- 急性失血（500-1000ml）致有效循环血量不足；

- 腰麻后交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量骤降；

- 脑血管自动调节能力受损（既往开颅手术史）。

- 叠加效应：

- 老年患者心脏储备下降、血管弹性减退；

- 左侧偏瘫可能影响体位性血流分布。

2. 代偿机制崩溃：

- 失血+麻醉血管扩张→心输出量（CO）锐减→血压下降→脑灌注压（CPP）不足→短暂性脑缺血（TIA）样发作。

四

关键环节反思

1. 成功经验：

- 快速识别意识障碍并启动应急处理（气道管理、循环支持）；

- 延迟手术决策合理，优先稳定循环；

- 有创血压监测为精准调控提供依据。

2.不足与改进：

环节

问题

改进措施

术前评估

失血量低估

结合Hb/Hct动态监测、休克指数（SI）计算

容量复苏

静脉通道建立延迟

优先开放两条大口径静脉通路，必要时骨髓输液

麻醉方案的选择

未充分预见高危因素

高危患者优选椎管内小剂量分次给药+有创监测

应急技能

深静脉穿刺置管补液（测压）

定期模拟训练，掌握超声引导下穿刺技术

五

循证医学建议

1. 老年创伤患者麻醉管理原则：

-目标导向液体治疗（GDFT）：结合SVV、PPV等动态指标指导补液；

- 血管活性药物早期应用：如去甲肾上腺素微泵维持外周血管张力；

- 麻醉方式优化：对于循环不稳定者，可选用神经阻滞联合镇静替代椎管内麻醉。

2. 脑低灌注预防策略：

- 维持MAP≥基础值80%，尤其对有脑血管病变者；

- 头低位（10°-15°）增加脑血流，避免平面过高。

六

结论

本案例揭示了老年创伤患者麻醉管理中容量状态评估、循环调控及应急技能的重要性。呼吁尤其初级麻醉医师在临床工作中，通过强化术前风险评估、优化液体管理策略、提升深静脉置管等操作技能，可显著降低围术期并发症风险。

案例启示

本案例凸显老年创伤患者的代谢-循环-神经三重脆弱性：

1. 代谢脆弱：低蛋白血症与钙磷紊乱提示需多学科营养支持；

2. 循环脆弱：止血带使用加剧再灌注损伤，需精细化压力-时间管理；

3. 神经脆弱：陈旧性脑损伤患者需个体化脑氧监测（如NIRS）。

改进宣言：

“从抢救性治疗转向预见性防护——构建老年创伤麻醉的‘脆弱性雷达’预警系统。”

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