股、颈内、锁骨下？深静脉到底如何选择

2015 年NEJM发表了具有里程碑意义的 3SITES 试验，他是迄今为止对深静脉置入并发症发生率进行的最大研究。纳入研究的每根导管均在拔出时送微生物分析，同时进行外周抽血。结果显示，在 3471 个随机导管中，锁骨下部位导管相关血流感染率最低，而颈静脉和股静脉部位的血流感染率没有差异。但锁骨下穿刺气胸或动脉穿刺等机械并发症的发生率也增加了约 1%。

在文章文章发表十年间，围绕减少感染性与非感染性并发症，中心静脉导管插入术的一些做法发生了很多重要变化。（1）2% 的酒精洗必泰与 5% 的酒精聚维酮碘相比，可显著降低导管相关感染的风险，应成为标准护理方法。（2）超声引导已成为必须，可以显著降低机械并发症发生率，但可能会增加感染风险，尤其是在未严格遵守卫生规范的情况下。一项对多项研究进行的系统性对照分析（尽管不是随机的）发现，超声引导会使血流感染的危险增加两倍。（3）氯己定浸渍敷料在降低感染风险方面优于标准敷料，最新指南也推荐使用氯己定浸渍敷料。

尽管出现以上进展，但在2020 年的一份跨欧洲监测报告显示，在住院超过 2 天的重症监护病房患者中，每 1000 个导管日发生 4.9 例中心管路相关血流感染。这些感染极有可能发展为脓毒症和脓毒性休克。决定导管感染并发症风险的一个结构性因素是插入部位。那么是不是之前所提倡的各种措施并未降低不同穿刺部位带来的感染率下降呢？

在本期intensive care medicine杂志上，法国学者的又一项大型全国性监测研究结果显示，可能穿刺部位与感染发生并不相关。该研究对2018 年至 2022 年期间193 个参与中心插入的超过 5.5 万根导管进行微生物分析，发现导管相关血流感染的总体发生率低于每 1000 个导管日 1 例。不同穿刺点导管相关血流感染率相似。

当然，作为回顾性研究，也存在很多缺陷：（1）大多数导管（126,997 根导管中的 71,314 根）都未送检，因此未被纳入研究分析；（2）所有送检导管插入部位不同，其中送检率颈内40%，锁骨下48%，股静脉56%，这可能导致选择偏倚；（3）每个部位进行血培养的频率未知，这可能会影响被诊断为血流感染的发病率。

那么，插入点还重要吗？答案是肯定的。锁骨下静脉通常被认为是预防血流感染的首选部位。不过，在感染方面的优势并不明显，应根据患者的具体情况与其他考虑因素进行权衡。 对于非常短期的导管插入手术，感染风险几乎为零。 因此，锁骨下途径立即出现机械并发症的风险变得不可接受。

对于非常紧急的导管置入，股动脉途径可以快速、方便地插入大尺寸导管，并可在同一无菌区域内进行动脉导管置入，从而实现连续血压监测和重复血液采样。 由于存在静脉狭窄的风险，不建议采用锁骨下途径置入肾脏替代疗法导管。

锁骨下静脉一般也不适合原发性或继发性凝血功能障碍的患者，因为存在锁骨下动脉不可压缩穿刺的风险。最后，由于存在气胸风险，锁骨下导管插入术也不适用于严重低氧血症或任何呼吸状况不稳定的情况。

在合理选择导管插入部位时，重要的是不要玩 “指责游戏”。气胸或动脉穿刺等机械性并发症可直接归咎于实施手术的临床医生。相比之下，几天到几周后出现的感染性并发症往往被认为是运气不好，而不是操作决策的结果。

不要偏好远期并发症而忽视近期并发症。我们应该权衡不同并发症的性质，而不是其直接性。图 1 提出了一种流程，有助于根据适应症和临床情况选择最佳的中心静脉导管插入部位。