新冠，无病历拒赔医疗险，君审新疆法院获赔1.15万元

一、案件背景

2022年11月29日，君审当事人投保某保险公司“希望保·冠绝神州”旅行保障计划，保险期间为2022年11月30日至12月10日。2022年12月3日，君审当事人乘坐列车时因疫情管控被转运至集中隔离点，核酸检测阳性后转入商洛市中医医院方舱治疗11日。君审当事人向保险公司申请新冠确诊金（3万元）及隔离津贴（2,563元），但保险公司以“缺乏正式病历”为由拒赔。君审律所代理当事人提起诉讼。

二、争议焦点

病历缺失是否构成拒赔正当理由

保险公司主张：当事人未提供医院出具的正式病历，无法证明其新冠确诊及治疗事实，故拒绝赔付。

保险责任范围的认定

原告认为：核酸检测阳性报告、隔离治疗记录及方舱医院收治证明已足以证实保险事故，且保单未明确将“病历”列为必要理赔材料。

三、调解结果与法律分析

调解结果

经法院调解，双方达成协议：

保险公司支付新冠确诊金11,500元（原主张3万元的38.3%）；

君审当事人放弃其余诉讼请求；

案件受理费由君审当事人承担。

法律评析

举证责任的合理性：

根据《保险法》第22条，被保险人需提供“其所能提供的”与确认事故性质、原因有关的证明。本案中，原告提交的核酸检测报告、隔离转运记录及方舱收治证明已形成完整证据链，足以推定确诊事实。保险公司以“无病历”拒赔，实质加重了被保险人的举证负担，缺乏合同依据。

保险人的主动核实义务：

《保险法》第23条要求保险人对理赔请求及时核定，必要时可自行调查。保险公司未主动联系医院核实治疗情况，仅以材料不全拒赔，未尽到勤勉义务。

调解策略的价值：

本案通过调解结案，既避免了原告因证据瑕疵可能面临的败诉风险，也促使保险公司承担部分责任，体现了诉讼风险与效率的平衡。

四、实务启示

对保险公司的建议

明确理赔材料清单并在合同中载明，避免单方增设门槛；

对争议理赔案件应主动调查，而非仅依赖形式审查。

对投保人的建议

留存医疗记录、官方隔离通知等全套证据；

若遇拒赔，可委托专业律师通过诉讼或调解争取权益。

对新冠保险产品的反思

疫情期间部分保险公司对“确诊”定义模糊，或设置隐性免责条款，易引发纠纷。监管机构需进一步规范相关产品的责任范围及理赔标准。

五、法律依据

《保险法》第22条（举证责任）、第23条（理赔核定义务）；

《民事诉讼法》第96条（调解原则）。