山西
2024年4月4日广东省东莞市
万江街道滘联路19号
东莞康怡护理院有限公司
发生一起较大火灾事故
事故过火面积约20平方米
造成4人死亡，9人受伤
烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品
直接经济损失人民币251.1316万元
事故认定
经事故调查组调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。
火灾原因
（起火的303房间平面图）
经调查，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品。
火灾蔓延原因
（事发时的监控画面）
东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。
火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
三楼自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
对有关责任人员处理建议
公安机关依法对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威进行立案侦查，依法追究其刑事责任。
相关部门依法对东莞康怡护理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龙飞公司、众灏公司以及16名相关企业人员进行行政处罚。
纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共16人予以追责问责。
养老机构是为老年人提供养护、康复等综合性服务的场所。此类机构具有人员密集、服务对象高龄化且普遍存在自理能力弱、消防安全意识淡薄等特点，加之老年人行动迟缓避险能力差，一旦发生火灾易造成人员伤亡。
近十年养老院火灾事故案例
案例一
2015年1月1日，河南省南阳市敬老院一房间起火。屋内住着2名患有偏瘫、生活不能自理的老人，这场火灾无情地夺走了他们的生命。经消防部门检查，起火原因是在屋内使用电暖扇不当。
案例二
2015年5月25日，河南省平顶山市鲁山县一老年公寓发生特别重大火灾事故。这场火灾造成了39人死亡、6人受伤的惨重后果，过火面积达745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。事故的直接原因是公寓不能自理区电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层等易燃可燃材料。
案例三
2017年1月4日，吉林省通化市一民营安老院发生火灾。该安老院共有39名老人，成功施救安全转移32人，但仍有7人不幸丧生。
案例四
2018年11月29日，河南省驻马店正阳县一私人养老院一房间被褥着火，导致室内4名老人死亡。
案例五
2022年1月8日，湖南省衡阳市一家医养中心发生火灾，造成6人死亡、8人受伤，过火面积约300平方米，直接经济损失约779.5万元。经调查，起火原因为医院三楼7号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物，其中的易燃可燃物加速了火势蔓延。
案例六
2024年7月9日，辽宁省铁岭市一养老公寓发生火灾，造成2名失能老人死亡，过火面积15平方米，直接经济损失9.95万元。火灾调查原因为护工未及时发现火情，应急处置不足。
案例七
2025年4月8日，河北省承德市隆化县一养老院发生火灾，截至9日凌晨3时，火灾共造成20人死亡。目前，火灾原因正在调查中。
养老机构消防安全
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要做到哪“七要”
审核 /韩俊鸿
制作 /山西消防全媒体工作中心
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