多地公布医保自查自纠情况，有医院主动上缴200多万

以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。

撰文 | 郭雪梅

责编丨汪 航

因存在过度检查、超量开药等问题，近日，东莞市医疗保障局对东莞市东部中心医院（暨南大学附属第六医院）开出了超2万元罚单。

针对医保问题，《南方都市报》的报道称，院方表示，医院主动担当并开展自查自纠，2023-2024年已累计上缴200多万元。

除东莞市东部中心医院，“医学界”梳理发现，连日来，已有多地医保部门公布医疗机构自查自纠情况。例如，安徽省宿州市砀山县医保局今日表示，全县36家定点医疗机构自查自纠共退回违规金额191万余元。

下一步，国家医保局和各地医保部门将对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查或相关抽查复查，对自查自纠不认真、敷衍塞责、隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，查实后将从重处理。

多地医保部门披露自查自纠情况

近一个月以来，全国多地医保部门披露医疗机构的自查自纠情况。

今年4月2日，广东省医疗保障局、广州市医疗保障局联合举办2025年医保基金监管集中宣传月活动启动仪式。会上，广东省医保局等相关部门就医保基金监管工作提出了三点要求，其中之一是强化自查自纠，主动整改问题。

此次主动公开自查自纠金额的东莞市东部中心医院创建于1958年，是一所集医疗、教学、科研、保健于一体的公立三级综合医院，现为暨南大学的直属附属医院，辐射东莞东部片区150余万人。

除了东莞市东部中心医院，在广东省医保基金监管集中宣传月里，潮州市也公开披露了该市医保基金监管的最新数据。

据潮州市医保局官微4月1日介绍，今年以来，潮州市组织全市91家定点医疗机构和334家定点零售药店通过自查自纠，主动退回违法违规使用医保基金共1016万元。

此外，潮州市还通过智能监控审核和日常巡查，不予医保基金支付245.54万元；通过开展专项行动追回定点医疗机构违法违规使用医保基金570.14万元，作出行政处罚案件16宗，罚款230.22万元。

潮州市医保局介绍潮州市2025年开展医保基金监管工作情况/图源“潮州医保”公众号

除了广东，湖北省武穴市医保局在4月2日也公开了该市定点医药机构开展医保基金自查自纠情况。

据介绍，今年武穴市针对医保基金自查自纠工作开展了多项举措。例如成立自查自纠工作领导小组，召开全市医药机构自查自纠工作部署会，明确方向、强调重点，为常态化开展自查自纠工作奠定基础。

武穴市医保局还定期召开工作会，通报前期自查自纠工作情况，并对自查工作中存在的问题提出指导意见。该市医保局“一把手”还亲自带队，成立督办小组，深入各定点医药机构进行现场指导和深入排查。

据“武穴市医疗保障局”官微信息，截止目前（4月2日），全市154家定点医药机构通过自查发现185余条问题，立查立改问题143余条，主动退回违规使用医保基金270余万元。

其他各省市医保部门，也在近期陆续披露了自查自纠的相关情况。

4月9日，阿勒泰市医保局表示，全市已有32家定点医疗机构和1家零售药店完成自查，发现并整改问题5项，主要为过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、串换项目收费等，自查医药机构通过自查已主动退回违规使用基金118.99万元。

更早前的3月13日，甘肃省天水市秦州区医保局称，在自查自纠期间，全区医疗机构主动上交违规使用医保基金47.79万余元，医保经办机构通过医保系统智能审核追回医保基金21.22万余元。

同时，秦州区医保局在日常审核中追回8.98万元，拒付38家医疗机构16.64万元。检查发现超标准收费、过度检查、重复检查方面的问题，追回违规费用68.91万元，罚金85.32万元。

湖南省郴州市北湖区医保局则在3月26日表示，针对今年工作要求，北湖区共自查自纠问题数234个，已全部整改，涉及违规金额16万余元，已全部退回医保基金账户，自查自纠工作已进入整改落实阶段。

2025自查自纠工作迎来严格复查

定点医药机构开展医保基金使用情况的自查自纠，是近年来医保基金监管的重要举措之一。

2024年，国家医保局按照宽严相济的医保基金监管理念，首次在全国范围组织开展了定点医疗机构的自查自纠工作。

为持续推进医保基金安全规范使用，国家医保局于今年1月发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。

图源：国家医保局官网

根据文件要求，今年医保基金自查自纠工作分为三个阶段：制定问题清单（1月20日前）、组织自查自纠（3月底前）、通过飞行检查进行抽查复查（4月起）。

其中自查自纠期间的主要工作是，对前期制定的清单所指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。

定点医药机构开展医保基金使用情况的自查自纠，重要性和特殊性是什么？今年1月，国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上介绍，“帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为”是强化行业自律的措施之一。

有地方医保部门负责人也曾介绍，从整个医保结算过程看，医疗、医药行为在前，医保基金结算在后，单纯通过后端医保审核、监管去倒逼前端医疗、医药行为的规范显然是非常困难的。因此，推进定点医药机构开展自查自纠，是压实自我管理主体责任的方式之一。

但自查自纠不意味着监管松懈，医疗机构也不能敷衍应付。去年11月，国家医保局发布《国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位》的文件，通报了全国各地7项典型案例。

例如河北省石家庄市人民医院，该院存在过度诊疗、超标准收费、重复收费等86项问题，违法违规实际金额2000.9万元，但自查自纠后仅退回医保基金108.2万元。

今年，亦有医保部门在复查中发现新问题。

4月9日，内蒙古自治区通辽市开鲁县医保局对外发布消息，称对自查自纠不认真、敷衍塞责、隐瞒不报的定点医药机构开展现场复查工作，发现5家卫生院存在未按文件要求及时调整价格问题和无指征检查问题。

其中提到，有26家诊所及卫生室存在诊断与用药不符、超量开药、限制性药品等问题，涉及违规费用0.68万元，予以全部追回，暂停结算3个月，并对违规医药机构进行了整改和约谈。

目前，按照上述文件列出的时间表，2025年定点医药机构自查自纠工作已进入尾声，4月起各地将开始通过飞检进行抽查复查。

4月3日，国家医保局、最高人民法院等国家九部门联合召开了全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。

会议强调，要以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题；紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势等，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉。

来源：医学界

校对：臧恒佳

编辑：张金金

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