程文立教授&葛彩英教授：“医联”璧合，三甲牵手基层共筑慢病管理新防线

*仅供医学专业人士阅读参考

医联体建设作为提升医疗服务效率与质量的关键举措，正推动三甲医院与基层医疗机构的深度协作，为慢性病患者提供从诊断、治疗到用药的全方位管理。

随着人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率逐年攀升，给医疗系统带来了沉重的负担。医联体建设作为应对这一挑战的重要举措，正发挥着日益关键的作用。在医联体框架下，三甲医院与基层卫生系统打破壁垒，紧密联动，致力于为患者提供更加优质、高效的医疗服务。尤其是在慢病患者的长期用药管理和后续治疗方面，三甲医院凭借其专业的医疗技术和丰富的经验，基层医院则以其贴近患者的优势，两者携手合作，共同探索出了一系列创新的模式与举措，为慢病患者铺就了一条健康之路。

为了推广医联体框架下慢性病管理的具体措施和成功经验，“医学界”特邀首都医科大学附属北京安贞医院程文立教授、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心葛彩英教授就医联体建设体会与优化慢病患者长期用药管理心得进行分享，以期在医联体的框架下进一步提升慢病管理水平。

从三甲到基层：医联体建设感悟分享

Q

：请您简要介绍一下，在医联体框架下，您所在的医院或者是科室是如何与基层医疗机构开展协作的。能否跟我们分享一个让您印象深刻的指导案例，以及您在其中的体会和经验？

程文立教授：

我所在的安贞医院高血压中心，始终致力于与基层医疗单位建立密切且富有成效的合作关系。基层医疗机构是高血压防治的第一线，它们面对的是广大高血压患者，其中不乏疑难、复杂及合并症较多的病例。这些病例的处理，往往需要更高水平的医疗技术和专业知识。安贞医院高血压中心，凭借其丰富的临床经验和先进的诊疗技术，成为了基层医生寻求帮助和指导的重要依托。

为了提升基层医生的医疗水平和继续教育质量，安贞医院高血压中心在多个层面进行了努力。一方面，我们积极参与国家级的继续教育项目以及京津冀地区的继续教育项目，将高血压领域的最新研究成果和诊疗技术融入其中，为基层医生提供前沿、实用的学习机会。另一方面，我们也注重根据基层医生的实际需求，定制专门的培训课程和教学内容，帮助他们提高对疑难复杂高血压病例的理论认识和处理能力。除了继续教育项目外，安贞医院高血压中心还鼓励基层医生到中心进行不定期的进修学习，通过亲身参与临床实践，提升他们的诊疗技能和综合素质。同时，我们也采用线上查房的方式，与基层医生进行实时互动，共同探讨和解决临床难题。

对于基层医生转来的疑难病例，安贞医院高血压中心始终给予高度重视和特殊待遇。我们会尽早安排收治，组织专家团队进行会诊，制定个体化的治疗方案，并全程跟踪患者的治疗效果。在治疗过程中，我们也会及时向基层医生反馈患者的病情变化和治疗进展，为他们提供具体的指导方案和建议。

Q

：想请您简单分享一下参与医联体建设以来，您所在的社区医院在强化冠心病、高血压等慢病患者管理方面有哪些具体的措施，以及取得哪些成效？

葛彩英教授：

在医联体建设的深入推进下，高血压、冠心病等慢性病的管理迎来了新的变革。我们采取了一系列创新举措，如家庭医生签约服务和门诊一体化中心的建立，旨在为患者提供一站式、全方位的医疗服务。其中，门诊一体化中心的设立，让患者能够在一个平台上完成体检、咨询、辅助检查以及治疗等多项服务，极大地提高了就医效率。同时，我们针对重点人群推出了家庭医生签约式服务，通过个性化的健康管理方案，确保患者得到持续、专业的医疗管理。

下面，我想通过一个具体案例来展示我们的慢性病管理成效。去年9月，一位高血压患者的女儿向我求助，她母亲反复头晕，血压波动大，伴有头两侧发麻的症状。在详细询问病情后，我建议患者住院检查。在协助患者顺利入住三甲医院心内科病房后，经过一周的细致检查，最终确诊为原发性高血压，并给予药物治疗。然而，出院一周后，患者再次出现血压升高的症状。她女儿再次向我求助。在门诊中，我详细询问了患者的病史和用药情况，发现了一个关键问题：患者对高血压疾病存在严重的认知不足和心理负担。老人因为身边人的高血压并发症经历，对血压升高产生了极度的恐惧和焦虑，导致用药不规律，时而担心血压降得太低而停药。

针对这一问题，我首先向患者强调了规律用药的重要性，并详细解释了高血压的治疗原则和药物作用机制，让她明白只有按时按量服药，才能有效控制血压，减少并发症的风险。同时，我也动员了她的家庭力量，让女儿给予她更多的精神和情感支持，帮助她缓解心理压力。在接下来的半年里，我们持续跟踪患者的病情变化，通过家庭医生的定期随访和干预，患者规律服用降压药物，血压得到了有效控制，心理状态也有了明显改善。

这个案例充分展示了我们在社区医疗机构对慢性病管理的特点：一是持续性，我们能够为患者提供长期、稳定的医疗服务；二是通过家庭医生签约，我们建立了固化的医患关系，让患者真正信赖我们、依赖我们；三是我们不仅关注疾病本身的治疗，更关注患者的心理健康，通过治心来达到更好的治疗效果。

跨越壁垒：三甲医院与基层卫生系统在慢病管理中的紧密合作

Q

：对于冠心病、高血压等慢病患者，您认为医联体如何通过上下联动，优化患者长期用药管理呢？比如如何确保慢病患者在基层医院也能获得和三甲医院同质化的用药指导？您所在的科室是否探索过一些创新的模式？

程文立教授：

在慢病长期管理的广阔舞台上，三甲医院与基层卫生系统扮演着不可或缺的角色。然而，两者间存在的某些壁垒，成为了提升医疗服务质量的障碍。如何打破这些壁垒，提高基层医生的服务质量，让患者在家门口就能享受到与三甲医院同等的医疗水平，是我们亟待解决的问题。

我们深知，基层医生是慢病管理的第一道防线，他们的服务质量直接关系到患者的健康与福祉。因此，我们通过长期、具体地辅导与培训，帮助基层医生提升专业技能，优化患者管理策略。慢病管理需要长期、持续地关注与调整。在此过程中，患者能否依从治疗方案，基层医生能否及时根据病情变化给予恰当的检查和治疗调整，以及长期的随访与监测，成为关键所在。由于三甲医院资源紧张，因此，我们鼓励基层医生在慢病管理中发挥更大作用，承担起患者病情变化的及时检查与调整任务，从而减轻三甲医院压力和减少患者反复去往医院就医的奔波，提高患者就医体验。

我们深知，在慢病患者管理过程中可能面临诸多挑战，如药物可及性、治疗依从性差等问题，这些问题往往导致病情延误，影响治疗效果。针对这些问题，我们积极响应国家政策，加强与基层医院的联动，也出台了一系列具体的便民措施。在医联体框架下，我们促使基层医生增强对患者的管理能力，通过不定时科普教育、长期评估等方式，提升患者自我管理能力。同时，对于高血压、冠心病患者常用的硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片等药物，我们也出台了慢病长处方临床药物应用指南，规范基层医生对慢病患者的长期管理，确保患者能够获得与三甲医院相同的治疗药物。在药物可及性方面，我们努力推动基层医院与三甲医院药物的一致性，减少患者因药物问题而往返奔波的烦恼。此外，我们还加强了疑难疾病的互相转诊机制，确保患者在需要时能够及时获得更高水平的医疗服务。

通过近几年的努力，我们欣喜地看到，这些措施已经取得了显著成效。患者就医体验得到提升，疾病得到了有效控制。我们相信，在未来的慢病管理过程中，这种三甲医院与基层卫生系统紧密合作的方式将发挥更大的作用，为患者带来更多福祉。

Q

：当冠心病、高血压以及糖尿病等慢病患者在上级医院开具处方后，所在的社区医院是如何通过医联体的机制有效地保障后续治疗的规范性和连续性？面对部分药物不在基层医院药物目录中的情况，社区医院有哪些措施可以克服这些挑战？您是否有相关的经验和成果可以分享？

葛彩英教授：

当前专科疾病的管理和治疗往往需要在三级医院完成初步诊断，但后续的治疗和康复阶段则更多地依赖于社区医疗机构。我们社区医疗机构采取了一系列措施来确保患者用药的连续性和治疗的规范性。

以我同事为例——有好几个同事因高血压、糖尿病需长期服用原研硝苯地平控释片和阿卡波糖等药物。为切实保障慢病患者的长期健康管理，社区医疗机构会常备慢病患者常用的拜新同、拜阿司匹灵、拜糖平等药物，保障患者从三级医院转诊回基层医院后能长期、规范使用。对于不在社区医院药品目录内的药物，我们积极推行了家庭医生签约制度。在此制度下，患者可以选择与社区的家庭医生签约，由家庭医生每个月通过特殊药品申购绿色通道为患者申购。这一举措不仅有效缓解了社区医院药房药品短缺的问题，保障了患者用药的连续性，还让患者能够在社区内获得更加便捷、周到的医疗服务。

其次，为了确保患者治疗的规范性，我们充分利用了信息技术手段。社区医生站通过互联网可以实时查阅患者在三级医院的诊断治疗情况和病例资料，这使得社区医生能够非常清楚地了解患者的疾病状况和控制情况。在此基础上，社区医生可以依据最新的医疗指南和规范，为患者制定个性化的治疗方案，确保患者得到科学、合理的治疗。

此外，我们还建立了完善的转诊机制，以确保患者在病情变化时能够及时获得更高水平的医疗服务。每个全科医生都拥有一个114转诊平台的账号，通过这个平台，医生可以精准地将患者转诊到他们疾病所需的医院科室。这一机制不仅保证了患者治疗的连续性，还避免了患者在不同医院之间奔波，提高了医疗服务的效率和质量。

总结

慢性病管理一直是医疗领域的重点和难点。高血压、冠心病等慢性病患者需要长期、持续的医疗支持，而传统的医疗模式往往难以满足这一需求。在医联体建设的深入推进下，慢性病管理迎来了新的变革。慢性病的管理不再局限于三甲医院，而是通过三甲医院与基层医疗机构的紧密协作，实现了从诊断到治疗、从用药到心理支持的全方位管理。这种模式不仅提高了患者的就医体验，还显著改善了慢性病的控制效果。相信随着医联体建设的不断深入，将为慢病患者提供更加优质、高效的医疗服务。

专家简介

程文立教授

主任医师、教授，中国协和医科大学心血管病博士研究生导师、首都医科大学心血管病博士研究生导师

主要社会兼职：

1.国家卫生健康委人口文化发展中心慢病管理与精准医疗促进项目办公室副主任

2.北京医师协会高血压病专家委员会常委

3.中国高血压联盟常务理事

4.北京高血压病防治协会常务理事

5.中国老年医学研究会高血压病防治分会副主任委员

6.中国医疗保健促进会高血压专业委员会副秘书长

7.中国老年医学会高血压分会常委

8.

Journal clinical hypertension

主要从事高血压病的临床工作，具有丰富的临床经验，擅长高血压病的诊断鉴别诊断及综合防治、在颈动脉、冠状动脉易损斑块的稳定、高血压合并代谢综合征的治疗等方面均具有丰富的临床经验

北京市卫健委授予北京安贞医院程文立教授高血压专家团队带领团队、2023年获批北京市中医药管理局中西医协同旗舰科室、2024年获批国家中西医协同旗舰科室，作为课题负责人，先后承担国家、省部及院级课题多项

专家简介

葛彩英教授

毕业于首都医科大学硕士、全科副教授，全科硕导

北京市丰台区方庄社区卫生服务中心全科门诊主任。高级心理咨询师、北京市卫生系统高层次人才、北京市百名优师、教育部学位评审专家

2024年首都十大卫士提名奖、建党103周年优秀共产党员、2022年第八届北京优秀医师、2020年北京市劳模、2020年吴阶平全科医师奖 、2019丰台区感动北京最美家医、2018年中国医师协会全国十佳全科医生、2018年中华医学会全科医学分会全国十佳全科医生、卫生计生系统建党95周年优秀党员

曾主持首发基金项目9项，参与首发基金项目多项，参编专著7部，软件专利1项 发表核心期刊第一作者和责任作者研究论文多篇

在澳大利亚monash、 Adelaide、英国伯明翰、台湾坜新医院、香港等做过访问学者

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