上海
抽筋、腹痛、低血压是透析过程中极易出现的急性并发症，可直接引起不适，多数会被大家重视。 但由中大分子毒素蓄积所造成的远期并发症，却很容易被大家忽略。
甚至很多肾友只知道透析可以清除毒素，却不知道毒素还有很多种，不同的透析方式清除的毒素种类也不同，今天一起来看一看。
一、什么是中大分子毒素？
尿毒症肾友体内的毒素高达200多种，常见的有肌酐、尿素氮、尿酸、钾、磷、钙、甲状旁腺激素（iPTH）、β2 微球蛋白等。
不同的毒素分子量大小不同，透析清除效率也不同，血液透析并不能100%替代肾脏，一定程度上会存在代谢废物清除不完全的问题。
血清甲状旁腺激素（iPTH）、β2 微球蛋白、成纤维细胞生长因子23（FGF-23），就是典型的中大分子毒素，长期清除不充分可导致远期并发症的发生。
1.β2-微球蛋白
β2-微球蛋白是由99个氨基酸组成的单直链多肽，分子量为11800Da。正常情况下，机体每日约生成β2-微球蛋白150-200mg。
肾功能正常时，血液中的β2-微球蛋白会由肾小球滤过，肾小管重吸收和代谢分解，因此尿液当中只会有微量的β2-微球蛋白。
因此，若血清β2-微球蛋白升高，提示肾小球出现问题；所尿液中β2-微球蛋白升高，则提示肾小管出现问题。
β2-微球蛋白在体内长期积蓄、沉淀会导致透析相关淀粉样变性。
2.iPTH
甲状旁腺激素（iPTH）分子量为9500Da，因为其合成及降解均比较快，透析可以清除一部分，但作用有限。
iPTH主要受钙、磷、维生素D3的水平影响，仍然会蓄积在血液中，长期过高会引发不安腿综合征、肾性骨病、血管及软组织钙化等诸多问题。
3.成纤维细胞生长因子23（FGF-23）
FGF-23分子量为32000Da，是新近发现的一种新型调节磷代谢的细胞因子，主要由肾脏排泄。
研究发现，慢性肾功能不全中晚期及维持性血液透析肾友的血FGF-23浓度是正常人群的10-1000倍。它的蓄积和继发性甲状旁腺功能亢进、骨代谢异常、软组织钙化等密切相关。
二、清除中大分子的方法和透析方式
中大分子毒素清除的主要影响因素包括透析器膜孔径大小和透析方式。
因为中大分子毒素的分子量更大，清除要比肌酐、尿酸等小分子更难，也就是说需要膜孔径更大的透析器，但过于大孔径的透析器也会流失更多的营养素，因此一般要求孔径在3纳米左右。
其次，对流、吸附比弥散方式更能清除中大分子，所以高通量透析、血液滤过及血液灌流清除大中分子效果都要更好。
有研究证明，血液透析联合血液滤过及血液灌流都可以有效的清除iPTH 、 β2 微球蛋白及成纤维细胞生长因子23（FGF-23），且血液透析联合灌流的效果更好。
透析肾友，在常规血液透析治疗时，特别是中大分子毒素在体内蓄积较多时，需定期行血液透析滤过或血液透析联合血液灌流治疗，从而减少远期并发症的发生，提高生存率和生活质量。
参考文献:
[1]不同血液净化方式对终末期尿毒症患者的中大分子毒素的清除效果
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