如果实力允许1款疫苗扩容到免疫规划，那就只可能是它了……

今年两会代表对扩大免疫规划的提案再次浮现报端，事实上2008年的那一次大规模扩免动作以来，这十几年里国家也不能说没有扩大免疫规划的动作：

捉襟见肘的情况下，国家还是在2016年对脊灰疫苗的初始程序调整为了灭活疫苗，2019年又进一步改成了2剂灭活+2剂减毒脊灰疫苗（部分发达省改为全程灭活）。[1] 同时也将1麻风2联+1麻腮风3联的程序调整为2剂麻腮风3联疫苗程序，增加对腮腺炎保护的同时成本自然也略有增加。[1] 另外去年也对百日咳防控提出了新的要求，除了程序前移外又相当于平白多付了1剂百白破疫苗的费用也算是在扩容，只是不够明显。[2] 除此之外，还有3年大流行的新冠疫苗全民免费，也算是一时扩免动作。

而这4款疫苗的扩容也是不得不为。新冠疫苗自不必说，脊灰疫苗调整是在WHO倡议全球消灭脊灰运动、中国政府宣布消灭脊灰、全球科学家倡议销毁实验室脊灰病毒样本的背景下做出的，中国已经连续20多年没有出现本土野生脊灰株了（2000年已宣布消灭脊灰，边疆偶有输入个例），如果因减毒脊灰疫苗而导致脊灰病例那就有些打脸，调整后也能加强对II型株的保护。百白破是在面对后疫情时代百日咳病例激增百倍的情况下研判做出的，也是在成熟方案基础上设计增加的，于情于理方案都很容易通过。

对比之下，其他疫苗尤其是WHO推荐的PCV、Hib、HPV、RV四款疫苗[3]（中国为非免疫规划疫苗）纳入免疫规划的条件可能还不够成熟。当然主要还是成本问题很难解决，其他问题可能也不得不去考虑。

普遍4剂程序，给扩免带来很大困扰

在WHO推荐的几款疫苗中，其中的PCV、Hib疫苗均是4剂程序，早期HPV疫苗和当下的RV疫苗为3剂程序，这无疑会给扩免经费带来很大压力。既往疫苗中除了婴儿生命早期的几款疫苗外（百白破疫苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗），其他疫苗罕有超过2剂次的。剂次越少，毫无疑问经费压力也越小。

此外，过多的疫苗剂次也可能带来一个新的问题——全程接种率的管理问题。PCV、Hib、RV三款疫苗的推荐起始月龄（最佳或更具预防效果）都在6月龄内，而6月龄本身就是儿童免疫规划疫苗的密集排布区。我国免疫规划制度又有跟踪接种率的传统[4]，一旦纳入免疫规划那接种率追踪起来就不只是疫苗成本问题了（人员成本、家长误工和交通成本）。而非免疫规划疫苗则宽容很多，毕竟三款疫苗不一定全选，选了也不一定完全接种（毕竟没有明确要求）。

实际上针对过多剂次的问题国外也有解决策略。一个是联合接种，即放开限制、出台指导建议同时接种2剂或多剂疫苗，比如2月龄美国CDC同时建议接种乙肝（2）、轮状（1）、百白破（1）、Hib（1）、PCV（1）和脊灰（1）疫苗，如果算上出生时落下的RSV单抗就更多了，那能采取的唯有联合接种策略。[5]二是精简程序，以PCV为例，目前英国已经逐步从3+1程序过渡到了1+1程序，结果发现效果不受影响。[6]

出生率下降不仅带来扩免机遇

也导致企业投资的兴趣下降

扩免的障碍，可能还要归因于出生率的断崖式下降。虽然孩子少了国家能够从其他免疫规划疫苗费用中进行节约，但同时这也对应着厂家不得不以免疫规划极低的价格同时也较低的成交量拿到对应的订单。比如2016年时出生人口1500万，而2025年可能仅有不到1/2，订单价值对企业投资的吸引力就大打折扣。

如果再砍到2剂程序，那成交价格更低。所以干脆4剂常规走非免疫规划疫苗更划算，哪怕是竞争激烈一些，何况当前竞争并非激烈，接种率也有很大提升空间。

不可或缺的乙脑疫苗和弃之可惜的甲肝疫苗

那么有没有可能剔除一些WHO不推荐的疫苗来解决费用问题和排针问题？实际上对比WHO的推荐菜单，中国的免疫规划疫苗目录中多了个流行性乙脑疫苗。

流行性乙型脑炎疫苗还有个别称叫日本脑炎疫苗，顾名思义它更可能是在东亚地区流行的传染性疾病。目前国内报告病例虽不多，但其神经系统后遗症比较棘手，这也就没办法贸然因噎废食。

甲肝疫苗尽管是WHO推荐的疫苗之一，但其实看起来似乎有些鸡肋。一则自限性为主，症状多轻。二则甲肝发病率在甲肝疫苗纳入免疫规划前就已经因为环境卫生的大幅改善而处于较低水平，目前虽然仍旧在下降中但下降幅度不大，因此很难评疫苗价值。[7] 但甲肝疫苗毕竟保护率超高且有终身免疫潜质，而且减毒只需要1剂、只需要在1岁后接种，似乎也没有必要额外删减。

HPV疫苗纳入免疫规划

似乎只差临门一脚

在经费极其有限的情况下，纳入哪款疫苗更合适呢 ？各家有各家的考量标准，公卫学者更多从成本效益和成本效果考虑，如果能花更少的钱（支付意愿WTP阈值）、获得更多的DALYs那就能干。人大代表更多从社会声誉考虑，保护女孩的HPV疫苗无疑是个很好的命题。

然而客观来讲或参考既往标准，除了成本因素外，纳入免疫规划的疫苗至少还要考虑4个因素：疫苗供应、疫苗效果、疾病负担证据、是否有消除/消灭目标。

PCV疫苗当前恐难过得了成本关暂且不提，Hib和RV疫苗虽然供应相对稳定、疫苗保护效果良好，但两者的疾病负担证据其实并不清晰，也没有像消灭脊灰、消除乙肝、消除宫颈癌这样的消除目标。

HPV疫苗则不同，只有女孩接种的情况下本就省下了50%的费用，而且国产产能也完全跟得上。此外，宫颈癌的病因和疾病负担都很清晰、HPV疫苗的保护效果也很好，针对疫苗型别几乎100%的保护效力（不同疫苗略有差别），且目前证据只需要1剂即可维持很久。同时，宫颈癌与麻疹一样都有共同的消除目标，早期纳入免疫规划的国家也几乎到了宣布实现消除宫颈癌目标的时刻。

目前HPV疫苗的政采价格也已经探的足够低，我国已经至少17个省或直辖市以及多个城市开展了试点工作，预期已经覆盖了超过50%的适龄女孩（按人口比例）。尽管没有接种率的要求，但也初见成效。如果单剂程序可行，那纳入免疫规划可能只差这临门一脚……

扩免的本质

是为了让居民公平可及地获得疫苗

疫苗是最重要的公共卫生产品之一，预防接种也被评为21世纪最伟大的公共卫生成就之一。我国纳入免疫规划的好处很明显，有了接种率的要求和考核，就要按90%的接种率去宣传、动员和保障。惠民工程由于缺乏接种率要求，因此在这方面就差了很多，尤其是一些实施补贴政策的地区，效果可能更差。

消除或消灭一个疾病，接种率是硬指标。HPV疫苗纳入免疫规划而非仅仅只是免费或补贴提供，那女孩家长们可能也就无需关心——接种免疫规划疫苗是我作为公民应尽的义务，和我女儿的年纪、未来性行为如何都无关系……

1. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3590/202001/f1b793e053ea49d3b4251fe107ada325.shtml

2. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202412/content_6994724.htm

3. https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/essential-programme-on-immunization

4. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202312/content_6920274.htm

5. https://www.cdc.gov/vaccines/imz-schedules/child-easyread.html

6. Lancet Public Health. 2024 Sep;9(9):e654-e663.

7. 中国扩大国家免疫规划前后不同流行区甲型肝炎报告发病率变化的中断时间序列分析[J].中国疫苗和免疫,2022,28(01):19-25.

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