意大利AO创伤协会对于Pilon骨折治疗的专家共识（2024）

引言

胫骨远端关节面骨折（即Pilon骨折）相对少见（占所有胫骨骨折的5-7%），但却是最难处理的骨折之一。由于这类骨折常由高能创伤引起，干骺端和关节面的损伤给复位和固定带来了挑战。此外，骨折部位软组织覆盖相对较差，在决定采用何种入路进行切开复位内固定手术时，往往也是一个难题。恰当的软组织处理已成为Pilon骨折治疗选择的关键因素之一。因此，对于复杂骨折模式，分期治疗方案（恢复腓骨长度并进行临时外固定，待软组织肿胀消退后再进行解剖复位内固定）如今仍是不同创伤中心最适宜的治疗方法。然而，尽管近年来发表了大量研究，但对于胫骨远端关节面骨折的正确治疗仍缺乏明确的指南。因此，意大利AO创伤协会为此制定出对于Pilon骨折的治疗专家共识。

分型与诊断

胫骨Pilon骨折相对少见（占所有胫骨骨折的5-7%），主要由轴向负荷导致，距骨撞击胫骨远端关节面，造成胫骨远端关节面的压缩。虽然部分胫骨远端关节面骨折主要由旋转力引起，轴向负荷较小（通常发生在低能量创伤中），但大多数是由高能创伤导致，常伴有严重的软组织损伤和粉碎性骨折模式。尽管骨折情况因受伤时足部的位置、受力方向和大小而有所不同，但CT显示，骨折通常涉及三个相对固定的主要骨折块：后外侧（Volkmann）骨折块、前外侧（Chaput）骨折块和内侧骨折块。这些骨折块分别与下胫腓后韧带、下胫腓前韧带和三角韧带的软组织附着有关。传统的AO/OTA分类和Rüedi-Allgöwer分型主要基于X线平片。经典的AO系统将骨折模式分为A型（关节外骨折）、B型（部分关节内骨折）和C型（复杂关节内骨折），并进一步细分为27个亚组。多项临床研究表明，AO分型具有预后价值。Leonetti和Tigani提出了一种基于CT的新分型系统，该系统依据骨折移位类型、关节骨折块数量、主要骨折线平面和粉碎程度进行分型。他们确定了四个主要组别和相应的亚组。普遍认为，在初始大体复位和外固定后进行CT扫描，对于识别主要骨折块、骨折类型以及规划手术入路和固定方式至关重要。

建议：始终基于CT研究进行手术规划；仅靠X线平片无法充分了解骨折情况，而CT能做到。

早期治疗与分期治疗

Pilon骨折常由高能创伤引起，因此常伴有严重的软组织损伤。此外，老年患者的低能量创伤也可能导致软组织损伤，且由于年龄相关的组织脆性，损伤程度可能同样严重。从初次就诊开始，就应评估并持续监测软组织情况，包括肿胀程度、皮肤褶皱的有无、水泡形成和开放性伤口等。必须通过反复检查排除骨筋膜室综合征，以防止出现严重后果。因此，必须明确是软组织状况决定了手术时机和手术技术的选择。过去，Pilon骨折的急诊切开复位内固定手术导致感染和伤口并发症的发生率较高，这促使人们制定分期治疗方案，即首先采用牵引、夹板或外固定器进行初步的大体复位（“损伤控制”），直至软组织条件稳定。在临床实践中，外科医生通常以皮肤褶皱的出现或骨折水泡的上皮化来确定确定性治疗的时机。另一方面，由于担心分期治疗可能出现的并发症，如复位质量差、确定性治疗时间延长、医疗费用增加以及使用外固定器导致的针道感染等，一些外科医生考虑急诊进行确定性内固定手术。近期的一些研究确实发现，在72小时内进行早期全面治疗的骨折患者，其并发症发生率和治疗结果与分期固定的患者相似。然而，这需要有经验丰富的团队和随时可用的资源，因此应在专业的创伤中心进行。

建议：主要的治疗方法是分期治疗方案（大多采用初期外固定），直至进行确定性治疗；只有少数人在软组织条件和后勤条件允许的情况下，选择早期全面治疗。

手术治疗目标

自1979年以来，Rüedi和Allgöwer提出了治疗Pilon骨折的四个连续原则，这些原则随着时间的推移不断发展。这些原则包括：1）恢复腓骨长度；2）关节面的解剖复位；3）用松质骨自体骨移植填充剩余的骨缺损；4）稳定内侧柱。
恢复腓骨长度：胫骨远端关节面骨折常伴有干骺端粉碎，这使得胫骨长度难以恢复。如果腓骨粉碎程度较轻且易于复位，复位后可作为外侧支撑，有助于在冠状面和矢状面上矫正胫骨的对线。另一方面，早期固定腓骨会限制胫骨复位和固定的手术入路选择。因此，早期腓骨固定应仅由计划进行最终内固定的同一位外科医生进行。早期腓骨复位和固定的其他缺点包括内翻畸形和胫骨不愈合的风险。此外，目前尚无证据表明腓骨固定是完全必要的，或者仅在存在下胫腓联合损伤时才必要。因此，大多数专家建议在胫骨Pilon骨折的最终固定时进行腓骨的解剖复位和固定。我们的调查也得到了类似的结果，大多数人同意固定腓骨，且大多在确定性治疗时进行。 建议：不建议在分期治疗的第一阶段进行外固定时固定腓骨。如果要固定，应由计划进行最终固定的同一位外科医生，在精心设计的手术规划下进行。 在进行确定性手术（切开复位内固定）时，只有在确保能够恢复长度、对线和旋转的情况下，才先固定腓骨。如果腓骨粉碎，最好先从胫骨开始固定。
关节面的解剖复位：根据AO原则，对于任何关节内骨折都应进行解剖复位并实现绝对稳定，因此胫骨远端关节面骨折的关节面应进行解剖复位和固定。为了达到这一目标，可以将距骨体作为模板，目标是使关节面台阶或间隙小于2mm。恢复长度、对线和旋转后，应将重建的关节骨块与骨干连接起来。Sommer等人最近的一项前瞻性研究发现，关节面台阶和关节间隙之间没有相关性。多项研究表明，恢复关节面可降低创伤后关节炎的风险，并改善临床结果。与踝关节骨折不同，Pilon 骨折畸形愈合后，很少能进行保留关节的后期矫正。
填充干骺端骨缺损：考虑到相关的高能损伤，在压缩的关节（“Die-punch”）骨折块复位后，出现骨缺损并不罕见。人们提出了多种填充材料来支撑关节段并防止二次塌陷，包括自体骨移植、松质骨和结构性异体骨、钙基骨水泥以及脱矿骨基质产品。目前尚无证据表明填充骨缺损的必要性，也没有证据表明哪种移植材料更具优势。大多数受访者通常倾向于进行某种形式的骨缺损填充。 建议：在最复杂的病例中，手术治疗的目标仍然是恢复关节的一致性，而干骺端的骨缺损可以用骨移植或骨替代材料修复。
固定内侧柱：Rüedi和Allgöwer最初的理论主张使用支撑钢板独立固定内侧柱，作为防止冠状面畸形的主要固定方法。这是基于这样的概念，即这些骨折发生内翻畸形的风险较高，尤其是在干骺端粉碎的情况下。然而，最近的理念已不再遵循这一原则，而是根据个体骨折模式采用锁定钢板固定。

手术策略

手术入路：治疗Pilon骨折的手术入路有很多种，包括前外侧、前内侧、直接前方、直接外侧、直接内侧、后外侧和后内侧等。规划一个或多个联合切口应根据个体骨折模式来决定。传统观点认为，两个切口之间应至少保留7cm的皮桥。Howard等人的研究表明，即使在83%的患者中采用了 “小于 7cm 皮桥” 的切口，软组织并发症的发生率也仅为9%。无论如何，通过直而平行的切口、全层皮瓣和细致的软组织处理，精确操作并轻柔牵拉皮肤边缘以防止伤口坏死，对于保护软组织包膜非常重要。此外，采用有限切口有可能减少伤口愈合并发症，而伤口愈合并发症一直是Pilon骨折手术中令人头疼的问题。手术入路的选择还应考虑能够最佳地显露关节面，以及为关键骨折块的处理和钢板放置提供足够的操作空间。

建议：确定既能最佳显露关节面、处理关键骨折块和放置钢板，又能最小化软组织损伤的手术入路。

复位 “关键骨折块”：这一原则源于腓骨骨折常与Pilon骨折相关的概念，特别是AO C型骨折，尤其是AO C型骨折，在超过90%的病例中都会出现。因此，必须认识到胫骨远端关节面的一部分通常会与腓骨远端相连。具体来说，前外侧的Chaput骨折块和后外侧的Volkmann骨折块，可能会分别通过下胫腓前韧带和下胫腓后韧带（下胫腓联合韧带），与外踝保持连续性。最终，这些骨折块相对较为恒定，所以被视为开始复位的 “恒定关键骨折块” 。这些关键骨折块的重要性不容小觑，最近的研究表明，它们的存在与否，尤其是复位不良，会导致下胫腓联合位置异常，进而影响Pilon骨折手术治疗的效果。

建议：后外侧（Volkmann）和前外侧（Tillaux-Chaput）骨折块，由于它们分别与下胫腓后韧带和下胫腓前韧带相连，可以被视为 “恒定关键骨折块” ，建议从这些骨折块开始进行复位。

柱稳定：如前所述，不仅内侧柱需要稳定，Pilon骨折中所有受损的骨柱都需要稳定。Tang等人首次提出 “柱理论” 。随后，Chen等人基于该理论提出，当干骺端和关节部分均受累时，每个受损的骨柱都应使用两块或更多的钢板进行固定，以获得足够的稳定性，避免畸形愈合或不愈合。为了避免固定失败，用于胫骨固定的钢板，应理想地作为主要受累骨柱上的支撑钢板（例如，在内翻型骨折中用于内侧，在外翻型骨折中用于外侧）。另一方面，如上文所述，通过增加切口和植入物来提高稳定性，必须与额外的软组织损伤风险相权衡。

简化骨折模式：当同时处理胫骨和腓骨骨折时，固定的顺序取决于骨折模式，应从能够实现解剖复位的骨头开始。如果腓骨骨折简单，外科医生认为有帮助的话，可以先进行解剖复位，以辅助胫骨的复位和对线。如果腓骨骨折粉碎，先处理胫骨可能更有益。对于关节面Pilon骨折，第一步是恢复关节面。在部分关节内骨折模式（AO B型）中，建议将关节面构建到稳定的骨柱上。在完全关节内骨折模式（AO C型）中，手术策略取决于关节受累的具体情况。在复杂的关节内骨折模式中，通常先恢复关节面，然后将该节段固定到干骺端，即 “将C型转变为A型” 。在较简单的关节内骨折模式中，先将较大的关节骨折块之一固定到胫骨干骺端可能更有益，即 “将C型转变为B型” 。我们的调查也得出了类似结果，表明根据骨折模式简化骨折的重要性。

建议：在简单的关节内骨折模式中，建议将关节面构建到稳定的骨柱上，即 “将C型转变为B型” ；在复杂的关节内骨折模式中，最好先重建关节节段，然后将该节段固定到干骺端，即 “将C型转变为A型” 。必须明确损伤机制，以制定合适的固定策略，因为不仅要稳定内侧柱，还应根据 “四柱” 原则处理所有干骺端受损的骨柱。

合并下胫腓联合损伤：胫骨远端关节面骨折是严重的肌肉骨骼损伤，15%的病例中可能存在可检测到的下胫腓联合损伤。未能识别和妥善处理胫腓联合损伤，与创伤后骨关节炎的发生率增加有关。外科医生应怀疑胫骨远端关节面骨折可能合并这种损伤，在术中进行应力测试，评估下胫腓联合稳定性。特别是当Chaput或Volkmann骨折块等于或小于10mm，存在腓骨远端撕脱骨折时，建议在进行下胫腓联合复位和固定时，仔细检查CT扫描和透视图像。同样，在看似 “简单” 的踝关节骨折中，识别前、后和内侧Pilon骨折变体也很重要，以避免对线不良和创伤后骨关节炎的早期发生。

术后康复

关于Pilon骨折切开复位内固定术后的康复方案，文献中尚无共识，但大多数参与者的观点与 AO 提出的 “术后护理” 一致：术后立即开始进行主动辅助运动的物理治疗。根据关节受累情况、骨质质量和骨折模式，可立即或在耐受的情况下开始部分负重（15-20kg），并在随访X线显示骨愈合良好后，于6-8周后逐渐增加负重，通常在3个月后完全负重。

建议：术后康复的目标是在保护下负重的情况下尽早活动，直至影像学显示骨折愈合。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。

为什么要投稿？是为了记录自己的医学之路！是为了与更多的骨科同道交流分享！是为了让更多的人看到而受益！让传播知识成为一种习惯，是“玖玖骨科”让你投稿的理由！