DRG提速，医疗险开卷：打中高端、降赔付门槛、拼医疗服务！

“随着医保支付方式改革提速，医疗险真是越来越卷了！”某头部险企保险代理人在朋友圈中如是感叹道。

的确，按照国家医保局制定并印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在业内人士看来，DRG改革全面铺开后，医院次均住院费用会整体下降，医保报销的药品选择也将受限，这势必会影响到以住院保障为主的传统百万医疗险的实用性，从而导致消费者体验感、获得感不佳。

由此，为避免被市场淘汰、用户抛弃，医疗险正掀起新一轮的变革升级。典型的现象是，最近一段时间以来，平安健康险、三星财险、友邦人寿、人保健康、众安保险等多家险企密集推出了最新版的医疗险产品，纷纷迎合市场需求，提升产品的实用价值。

那么，纵深来看，医疗险的创新突破点究竟有哪些，当中又存在哪些共性和趋势呢？

向上卷，打中高端牌

通过梳理可以发现，当前，打中高端牌，正成为医疗险创新的主流方向之一，仅最近三个月以来，就有多款产品相继上线，其中不乏医疗险“大厂”。

譬如，近日，平安健康险就重磅推出中端医疗险品牌“e生安心”，在保险保障方面实现了三大行业突破，即主险10年保证续保、特需及门诊可灵活选择、儿童可单独投保。

还有友邦人寿针对日益增长的中等收入群体，对就医体验、用药范围等更自由的医疗保障需求，于2024年11月推出 “友邦卓越逸生系列医疗保险”，该产品以“享得到的自由、高疗般的服务、定制级的体验、花得起的价格”为特色，助力客户提升就医自由。

近期，人保健康创新推出的税优型中端医疗险“人人保”也颇受关注，从保障力度来看，该产品的就医范围、报销内容比传统的百万医疗险更广，不仅保障社保内外的医疗费用及外购药，而且床位费、膳食护理费等最高保障可达到每天800元。针对DRG/DIP医改下部分保险消费者面临的中高端就医需求痛点，该产品还为客户提供可附加重大疾病扩展特需医疗责任。

面对中高端医疗保障的旺盛需求，背靠股东腾讯加持的三星财险也顺势上线了“星腾保中端医疗保险”，相较普通百万医疗险，该产品的保障责任更全面，不仅保障范围覆盖日常门诊、住院和重疾等，在用药保障方面，原研药、外购药、昂贵特药以及医疗器械等也不受清单限制，并提供质子重离子治疗等多种先进的治疗手段。

此外，前不久众安保险升级迭代的 “尊享e生2025”版也备受关注，该产品切中了医保DRG改革后百万医疗险的实用性问题，其最大的升级举措是全面放开了外购药和医疗器械，即处方内的外购药品和医疗器械费用，责任内不限清单、不限疾病、不限住院或门诊。

有市场分析人士指出，DRG 改革后，普通百万医疗险受影响较大，理赔概率可能降低，保障效果受限。并且，很多用户的优质医疗需求也难以被满足。而中高端医疗险受影响较小，对有更高医疗保障需求的人群吸引力增加。

从保险销售角度看，中高端医疗险市场潜力较大，且客户群体相对稳定，这些消费者通常具有较高的消费能力和保险意识，向中高端化转型也有助于保险公司扩大业务规模，提高市场份额。有券商预计，中端医疗险有望在未来几年获得长足发展，保费或达到350亿—1050亿元。

另有行业报告指出，预计2024年医疗险预计增速超10%，医疗险保费在健康险保费中占比约为44%。预计2024年医疗险规模将首次超过以往健康险的第一大产品——重疾险，我国健康险行业正式进入医疗险主导的专业化时代。

向下卷，降赔付门槛

除了打中高端牌外，以百万医疗险为代表的产品卷向高性价比、普惠赛道也日渐成为市场共识，其中降低免赔额或实行“0免赔”成为主流举措。

『A智慧保』注意到，从免赔额上来看，相比传统百万医疗险1万元的免赔额，近期升级版的产品免赔额更低，且多家产品推出0免赔，用户不用担心起付“门槛”。

例如，平安健康险全新升级的“平安双子星2025”，就将普通万元以下赔付比例由50%提升至70%，万元以上保持赔付比例100%，该举措非常务实，能够更好满足小病高发、住院频次高、医疗费用高的少儿客群和年轻家庭客群，不仅让大病治得起，小病也能用得上。

还有国寿财险推出的 “惠享保（免健告）百万医疗险”，不仅全人群基本上都可以买，还提供重疾住院医疗0免赔，且尊享版最高能按100%报销。另外，平安健康险的另一款产品 “平安悦享逸家·百万医疗险（0免赔）”也实行0免赔，从1元起即可赔付，最高保额可达600万元。

不止于降低免赔额，扩展保障范围、覆盖门急诊也成为百万医疗险提升性价比的突破口。如上述提及的“尊享e生2025” 的保障责任覆盖到门急诊场景，突破了多数百万医疗险仅覆盖手术前后30天门急诊的痛点。

为了有效填补老年群体、带病及慢病人群的健康保障需求，众多百万医疗险或中高端医疗险产品还主动扩大保障人群范围，如平安悦享逸家百万医疗险，其投保年龄宽泛，0—99岁均可投保；平安健康险在行业内首发推出带病体友好的中端产品“平安双子星易保”；水滴蓝鲸百万医疗险也是一款支持带病投保的百万医疗险产品，该产品投保门槛宽松，支持30天至70周岁、1至4类职业人群投保，无需健康告知，三高、糖尿病、抑郁症等常见慢性病带病人群也可投保。

值得一提的是，在增值服务方面，随着民众生活水平的日益提升以及健康意识的不断增强，增值服务愈加成为客户选择商业医疗险的重要考量因素，也成为多款医疗险重点“卷”的领域。

例如，“e生安心”打造“帮看病”“帮住院”“帮出院”“帮康复”的全流程就医服务体验；“长相安3号（免健告）”推出住院垫付、重疾就医绿通、质子重离子就医协助、门诊陪诊、住院护工服务等；“尊享e生2025”的增值服务除了就医支持类健管服务外，也注重对尚未达到理赔时的用户服务价值，如包括随时问诊解决小病、癌症早筛早发现大病、再到确诊前夕的知名肿瘤专家语音咨询等。

此外，从续保条件上看，为抓住长期稳定的优势，多款产品均放低续保门槛，不仅延长了保证续保期，且可实现带病投保，有理赔史也可投保。

如，平安“e生安心”主险10年保证续保，期间产品停售、发生理赔或身体变差也可以续保；人保健康的 “人人保·中端医疗险计划（税优健康险）”，保证续保5年。『A智慧保』注意到，目前市面上的产品保证续保时间最长是20年，比如太平洋健康险旗下的蓝医保等。

精细化、可持续是重点

不论是中高端医疗险，还是百万医疗险，“卷”只是初级层面，如何持续经营才是关键。

可以看到，医疗险的创新“内卷”通常伴随着放宽投保条件、降低免赔额等举措，若承保风控稍有不慎，险企可能就要承担更高的赔付风险，导致赔付率上升，继而影响承保利润。此外，随着市场竞争愈发激烈，众多产品功能趋于相似，如何形成良性发展亦是难点和挑战。

目前医疗险产品已经有向长期化发展的趋势，这需要险企平衡好长期保障承诺和承保风险管理。在服务层面，医疗险所涉及的药品和高端医疗资源等，也考验着险企的医疗资源链接能力、长期运营能力以及用户服务响应度等。

有保险机构内部人士坦言，以往“保司赚死差、渠道赚费用、客户获得高保障”的各方皆躺赢局面或再难出现，各方都需要重新思考下一阶段的以百万医疗险为代表的商业健康险发展。

未来商业健康险的利润结构一定会和过去百万医疗险时代有所不同，保司在商业健康险利润上要持续精打细算、精耕细作。基于精细化的健康/理赔数据完善定价机制、管理业务盈利性，将是下一阶段行业需要关注的重点。

另有市场人士建议，未来保司要通过与医保部门的数据共享，精准把握市场需求和风险，优化产品设计和定价策略，提升产品的市场竞争力。与基本医疗保险、惠民保等形成互补，填补保障空白，推动商业健康险与基本医疗保险的深度融合。此外，部分产品在放宽投保条件和降低免赔额后，需加强风险管理和精算假设，确保产品的可持续性。在销售和服务过程中，确保条款的清晰解释和合规性，提升消费者的信任度和满意度。

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