最严医保监管新规落地，本月起实施！从“处罚机构”到“处罚医生”，违规医生将被公开通报标识……

最严处罚下，每位临床医生都需高度注意！

来源 | 医脉通

作者 | 叶正松

2025年1月8日，国家医保局官方网站发布《国家医疗保障局办公室关于印发 <医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）> 的通知》（以下简称“《规程》”）。

《规程》明确，每个医疗机构的每个医师都要签署并纳入监管，数字化联网智能监控违规行为，一医一档，驾照式计分。

《规程》第五十七条规定：医疗保障经办机构要依托“一医一档”，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规的情况。

所谓一医一档，就是每个医生都获得医保诚信档案的唯一身份代码，也就是医生的医保“个人身份证”，终身唯一不变，用以医保诚信和违规情况档案记录，终身伴随。

《规程》第二十九条规定：医疗保障经办机构对相关人员作出记分处理时，应核对当年累计记分情况。

相关责任人员记分累计未达到9分的，医疗保障经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况。

相关责任人员记分累计达到9分，未达12分的，医疗保障经办机构根据实施细则，视情节轻重暂停相关人员医保支付资格1-6个月。相关责任人员记分达到12分的，医疗保障经办机构终止其医保支付资格。其中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

根据医生的违规情况，情节轻重，医保部门酌情作出暂停医保支付资格1-6个月、最长可达3年的相关处罚。

比如，医生在无正当理由的情况下，超规要求使用高价非集采中选产品，被医保发现通报，每次记1-3分。一旦累计满12分，终止之日起1年内不得再次登记备案。若是一次性记满12分，那么，对不起，终止之日起3年内，不得再次登记备案。

根据此前国家医保局发布的《记分规则（2024年版）》，扣分详情见下表：

该《规程》自2025年1月1日起，已经正式开始生效实施。

有业内人士评价道：这是有史以来，或者说，是医保部门成立以来，最严处罚时代的到来。

最严处罚下，每位临床医生都需高度注意

该《规程》的发布，值得所有临床医生高度警惕：必须严格管好自己手中的笔，否则，一旦违规，将被暂停医保处方权。

而医保处方权一旦被停，在全民医保的时代，被“踢”出医保应用的医生，基本意味着处罚期内医生执业生涯的结束。

这还不是最严重的，更甚者，违规医生还要被公开通报。

《规程》第三十七条明确：定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行提示，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。

可谓一次违规，伴随一生。被处罚的医生，会被标识，这就意味着，就诊的患者和家属会人人尽知，医生或将身败名裂。

多点执业的医师，在一个机构违规并被停止医保资金使用，在其他机构的使用资格也将被暂停。

医者仁心，医生作为最讲职业道德的行业从业者，一旦被官方在就医挂号平台标识“违规”，则很可能会面临人设崩塌、声誉尽毁的境遇。如此，患者还敢去找这个医生看病吗？

这几乎等同于上了职业“失信黑名单”。

医保监管新规，意味着什么？

《规程》的出台，意味着医保监管处罚措施，已经从“处罚机构”到“处罚医生”迈出了重要的一步。

可以说，2025年新年开篇的“临门一脚”，目的直白了当，就是为了规范医生手握的处方权。

“长安米贵，白居不易。”角度的不同，直接决定了道路的曲直。规范医生诊疗行为，将由医生自我约束的职业道德层面，上升到医保部门的超强监管航线上来。这必须引起各位医生的高度注意。

笔者认为，未来，摆在医保和医生面前，是一盘必将也必须和局的棋。

正如去年四月份，在全国医保支付改革座谈会上，章轲局长向在座的一些医务人员所言：“医保部门工作人员和一线医务人员之间，是战友关系，而非敌对关系，双方之间的矛盾，是人民内部的矛盾。作为一个发展中国家，国家财力有限。为了让老百姓的救命钱发挥最大效益，作为中国医疗服务最大甲方代表的国家医保部门，必然会采取各种严格的管控措施，规范医生的诊疗行为，避免医保资金的滥用和浪费。无论DRG也好还是DIP也好，都是这种管控约束措施的一部分。这些管控措施的目的和初衷，并不是干扰医生的治疗或损害患者的利益。恰恰相反，推出这些管控措施，是为了医生和医院更好的为患者服务，更好的发挥医保资金的作用。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍所以，对应DRG和DIP等付费模式的改革，一线医务人员应该摆正心态，积极配合，确保改革措施顺利落地。”可谓语重心长，肺腑之言，饱含着殷切期盼。

但是，笔者认为，医疗也好，医保也罢，皆是一个系统性、结构性的问题。需要医生、医院、医保、医药，以及医患联动。单单对医生“严打”，不能解决医疗以及医保的根本性问题。至少，不可能一蹴而就，更不能让医生一人承担了所有。

作为一名医生，笔者认为，越是艰难处，越是修心时。形势比人强，绝不能心存侥幸。

如今，科技改变生活，科技也在改变医保。举报已成常态，再加上大数据监管的超强威力，不容小觑。

人生如同挡车杆，起落就在一瞬间。种种因素叠加之下，史上最严监管已然应运而来。

今后，对于临床医生而言，仅仅如临深渊，如履薄冰，是不够的，同时还必须顺势而为，且行且珍惜。

责编｜阿泰 亦一

封面图来源｜视觉中国

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