曲伸教授：心血管-肾脏-代谢综合征之我见，浅析代谢紊乱与心血管健康的因果关系丨GW-ICC 2024

慢性代谢性疾病的流行导致多脏器功能障碍，促进了糖尿病、心血管疾病和慢性肾病等疾病的发生。心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征描述了肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管疾病（CVD）之间复杂的相互作用，反映了对多系统疾病相互关系的深入理解，为研究和治疗这些疾病提供了依据，但在诊断标准和临床适用性上仍存在挑战。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）的肥胖论坛中，同济大学附属上海市第十人民医院曲伸教授进行了题为“CKM 之我见——浅谈代谢素乱与心血管的因果互为”的精彩分享。为进一步了解代谢紊乱与心血管健康因果关系，本文整理了部分要点内容，以飨读者！

T2DM、肥胖、CVD与CKD之间的关联

慢性代谢性疾病表现为多种代谢异常，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸和超重等。这些异常状态促发了糖尿病、慢性肾病、CVD及非酒精性脂肪肝等相关疾病的发生。此外，内分泌失调还可能引起多囊卵巢综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖及某些类型的癌症。这些疾病的发病机制涉及胰岛素抵抗、炎症等多种因素，最终可能导致严重后果，如肾衰竭和心衰。

尽管慢性病的病因及机制尚未完全明确，这使得这些疾病之间的因果关系复杂且模糊。然而，随着研究的深入，人们逐渐认识到过度脂肪积累，尤其是内脏脂肪的增加，会引发炎症反应、加重胰岛素抵抗，并提升代谢风险，从而引起包括心血管疾病在内的全身性疾病。

在心肾相互作用的病理生理机制中，代谢异常发挥了关键作用。肾功能不全也日益被视为代谢性危险因素以及心血管疾病的重要介导因素。因此，糖尿病等代谢性疾病与CVD、CKD之间的关系不应被孤立看待，三者应视为一种紧密关联的综合症。

心血管-肾脏-代谢综合征

CKM被定义为一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。CKM的定义包括了CVD风险人群及CVD患者；CKM可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局风险。

➤CKM的分期

• 0期：无心血管-肾脏-代谢风险因素；

• 1期：脂肪组织过剩/失调，存在超重、肥胖；腹型肥胖导致的糖耐量异常；

• 2期：合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和CKD；

• 3期：CKM综合征合并亚临床心血管疾病；

• 4 期： CKM综合征合并临床心血管病（4a期无肾功能衰竭； 4b期合并肾功能衰竭）。

图1 CKM分期

➤CKM风险增强因素

图2 CKM风险增强因素

➤CKM病理生理机制现有认知

当前，学术界对T2DM引发CVD和CKD的机制进行了广泛关注和详细阐述。然而，心力衰竭和CKD在多大程度上促进T2DM的发生与发展仍不明确。CKD通过多种途径导致胰岛素抵抗，形成复杂的病理生理关系。

而T2DM与CVD、CKD之间的相互作用机制也十分复杂（图2）。代谢性疾病、CVD与CKD之间的病理生理机制相互作用，形成一个恶性循环，进一步加重CKM的病情。这些机制构成了一个互为因果的复杂迷宫，影响着患者的整体健康状况。

SNS，交感神经系统；RAAS，肾素·血管紫张素·醛固酮系统；IHC，缺血性心脏病；DCM，糖尿病性心肌病

图3 CKM的病理生理机制

➤CKM的治疗策略（以点代面的治疗）

鉴于T2DM、心力衰竭和CKD常常共存，并且具有相互作用的共同病理生理机制，因此对CKM的管理应采取多重靶点的整体治疗策略。这种策略旨在通过协同作用改善患者预后。

AHA主席建议针对CKM患者的管理策略分为不同阶段：

1）1-3期CKM需预防CVD：对于合并CVD危险因素的CKM患者，促进心血管健康。强调AHA的八大健康要素：健康饮食、定期运动、戒烟、维持健康体重、控制胆固醇、血糖和血压。进行系统筛查以识别社会健康决定因素（SDOH），并利用社区卫生工作者和护理人员的支持，充分利用现有的社区资源和项目。

2）4期CKM需提供CVD的优质诊疗：在3期干预措施的基础上，增加跨学科护理团队的参与。运用CKM协调员将高危CKM患者有针对性地转介至专科医生。对于HF患者，所有患者均应接受指南推荐的治疗方案。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，推荐使用阿司匹林和高强度他汀类药物，并根据低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平或高危ASCVD患者的情况，考虑添加依折麦布和PCSK9抑制剂。

值得注意的是，CKM的管理需要以患者为中心，并促进医疗机构、决策者、支付方及其他利益相关者之间的多层次合作。这包括社区支持、医疗中心内外的协作、促进多学科护理以及综合管理肥胖。此外，加强CKM综合征的教育和相关研究，关注健康社会决定因素及药物的可及性，都是CKM综合管理的重要组成部分。

当前关于CKM的争议与讨论

01

CKM的定义与命名

CKM主要指与肥胖和糖代谢异常相关的心肾综合征。现有观点认为其命名及概念尚不明确，可能更合理的名称为MCK（Metabolic-associated Cardiovascular and Kidney Syndrome）或MACKD（Metabolic Associated Cardiovascular and Kidney Disease）。目前的研究显示，CKM的病因主要是代谢紊乱，但这一过程的复杂性和个体差异性使得心肾疾病与代谢紊乱之间的因果关系并不完全一致。

02

CKM的因果关系与临床成分

CKM涉及肥胖、糖尿病和心肾疾病的多重关联，但因果关系并非一致。肥胖可能引起糖尿病，而糖尿病不一定导致肥胖，心肾疾病的主要病因往往与胰岛素抵抗和炎症相关。临床上，代谢异常的表现如MAFLD（代谢相关脂肪肝病）和高血压等常在心肾疾病之前出现，因此早期干预代谢异常可能更为有效。

03

CKM的临床干预优势

CKM的提出为慢性代谢性疾病的预防和干预提供了新的思路，但应注意全面性，避免忽视其他器官的损害。AHA提出的“生命8要素”强调了包括心、肝、脑和肾在内的整体健康管理，因此CKM的干预应当是多方面的，而非仅限于心肾。

04

CKM的结局与临床影响

CKM的分期系统详细描述了其发生和发展过程，但与代谢综合征和MAFLD的进展并无实质性的新颖性。代谢异常引发的心脏疾病主要表现为心功能下降，而非单纯的动脉硬化或心律失常。尽管CKM的提出有助于提高大众对于代谢与心肾疾病关系的意识，但在临床实践中，干预代谢紊乱仍是保护器官功能的首要任务。

总结

CKM与代谢综合征各有其优劣，前者强调心肾损害的早期关注，而后者则更具普遍性，涵盖多种代谢相关疾病。未来可能会出现针对其他器官的代谢相关疾病分类，如脑肺代谢相关疾病（BLM）和胃肠代谢异常（GIM）。CKM管理需要综合考虑多种病理生理机制，采用以患者为中心的个体化治疗方案以及生活方式改变至关重要。新型药物如GLP-1RA、SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）有望成为CKM治疗的新标准。

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