2024 ADA TOP TALK第五期丨聚焦CKM综合征，“糖心肾”如何实现联防联控？

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“糖心肾”互为因果，机体不堪其累，怎么办？往下看！

糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏疾病是威胁人类健康的三大慢性疾病。随着对疾病复杂性和整体性认识的深入，临床医生对糖尿病患者的治疗目标从单纯降糖，逐步扩展到对心肾结局的综合管理。随着“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”概念的盛行，“糖心肾”共管共治的理念愈加普及。

2024年6月21-24日，第84届美国糖尿病协会（ADA）年会在美国奥兰多举行。与此同时，礼来中国推出的“2024 ADA精粹中国行-Best of ADA China 2024（BOA）”项目也迎来了第六个年头。BOA第五站——ADA TOP TALK邀请数位中外专家共同探讨ADA的精粹学术观点和循证证据，旨在将糖尿病领域最新的研究成果与经验带给中国临床医生，为中国内分泌学者提供国际学术交流平台。

本年度的ADA TOP TALK聚焦于糖尿病领域的五大热点话题，第五期话题为“聚焦CKM综合征，‘糖心肾’如何实现联防联控？”为了深入探讨这一话题，医学界特别邀请到上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授，与我们分享他的专业见解。

与时俱进，CKM综合征助力“糖心肾”协同共管

流行病学研究一致表明，心血管、肾脏和代谢疾病的病理生理机制相互影响、相互促进，其中一种疾病的发病会增加其他疾病的风险并恶化其结局[1]。相应地，改善其中之一也可以改善另外两种疾病的预后，提示心血管、肾脏和代谢疾病不应被作为单独的疾病，而应该被视为一种关联密切的综合征[2]。

由此，2023年10月，美国心脏病协会（AHA）主席建议正式提出CKM综合征这一新概念。CKM综合征被定义为一种健康状态的紊乱，是由肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）病理生理机制之间相互作用导致的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管事件风险[3]。

在本次ADA会议上，诸多糖尿病与心血管疾病/慢性肾脏病的相关讲题，再次将CKM综合征及综合管理的关注度提升至全新的高度。在彭永德教授看来，这一概念的提出非常必要，也十分及时。彭永德教授表示“CKM综合征概念的提出是时代发展的必然结果。随着糖尿病的进展，患者最终会出现血管疾病。所以，关注糖尿病的同时，还需要关注心肾结局。在过去，糖尿病、代谢疾病、肾脏疾病分属不同科室管理。现如今，综合管理成为大势所趋，这不仅是一种非常重要的理念，也是一种重要的管理方案。”

荆棘丛生，心血管-肾脏-代谢疾病相互交织，影响广泛深远

在CKM综合征中，糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病三种疾病互相影响，其病理机制十分复杂。

首先，糖尿病会对心血管系统产生广泛深远的影响。高血糖状态与血管内皮功能障碍、血管异常和炎症密切相关，可以促进动脉粥样硬化斑块的形成和进展，并引发心脑血管事件[1]。彭永德教授提醒道“高血糖会使得心血管疾病的发生风险增加4倍。”

其次，高血糖可引起肾脏损害。彭永德教授指出，“高血糖可引起肾小球基底膜硬化，从而引起高灌注、高内压、高滤过，逐渐出现蛋白尿、肾功能减退，最后引起肾小球硬化。同时，糖尿病患者多伴有高血压、血脂紊乱，在进一步加重心血管疾病的同时，也会加重肾脏损害。”

再者，心肾相互影响，从而引发“心肾综合征”。彭永德教授解释道：“当心血管疾病进展为心衰，一方面，患者会出现循环障碍，导致肾脏供血不足。另一方面，心衰带来的炎症反应也会损伤肾脏。而当患者出现肾脏损伤，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，同样会对血压、心肌产生损害。同时，肾动脉硬化会进一步升高血压；蛋白尿的增加会进一步加重心脏损害。一旦患者进展为肾衰竭，尿毒症就会对肾脏、心血管系统造成全面打击。”

最后，心血管、肾脏损伤也会对糖尿病造成影响。彭永德教授提到“当心功能减退，心钠肽、脑钠肽水平会增加，从而增加水钠潴溜，加重代谢综合征和胰岛素抵抗，对血糖的控制十分不利。此外，肾脏受损后，肾糖原的合成受阻，还会影响餐后血糖。而且，肾功能减退会引发食欲下降，机体能量摄取失衡会造成血糖波动。当患者进展为糖尿病肾病、心衰，身体会出现浮肿，这是代谢障碍的一种表现，此时，机体对降糖药物的吸收、生物利用度都会受到影响。”

总之，心血管-肾脏-代谢疾病相互交织影响，会进一步加重糖代谢紊乱，造成靶器官损伤，明显增加患者的心血管和肾脏死亡风险，影响广泛深远。

精准分期，对CKM综合征进行识别与评估

鉴于CKM综合征的危害巨大，对其进行准确识别和评估至关重要。AHA主席倡议根据有无代谢异常、是否合并代谢风险因素以及慢性肾脏病和／或心血管疾病，将CKM综合征分为5期[3]。

➤0期：无CKM危险因素。体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无慢性肾脏病或亚临床/临床心血管疾病证据；
➤1期：体脂过多和/或体脂分布不健康，如腹部肥胖和/或糖耐量受损或糖尿病前期；
➤2期：存在代谢危险因素和慢性肾脏病。代谢性疾病包括高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征；
➤3期：有代谢危险因素或肾脏疾病的无症状早期心血管疾病患者或心血管疾病高危人群；
➤4期：有体脂过多、代谢危险因素或肾脏疾病的人出现症状性心血管疾病。其中4a期无肾衰竭，4b期合并肾衰竭。

彭永德教授表示，这些分期代表CKM综合征的不同进展及严重程度，对每个阶段进行个体化的管理和干预，可有效应对CKM综合征带来的挑战。

早管理、早达标，让CKM综合征患者实现多重获益

明确分期之后，对疾病的管理也随之而来。在彭永德教授看来，CKM综合征的意义更多在于提示了“早期筛查、早期管理、早期达标”的糖尿病管理原则。彭永德教授解释：“由于代谢性疾病往往出现在心肾疾病之前，因此早期管理血糖、血脂、血压有助于预防心肾疾病的发生。”

而对于已经出现心肾疾病的糖尿病患者，根据AHA建议，可优先选择具有降低心血管危险因素及心血管获益的降糖药，比如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；合并慢性肾脏病、心衰的患者可优先选择SGLT2i；血糖控制不佳[糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%]、高胰岛素剂量及II级及以上的肥胖（BMI≥35kg/m2）患者可优先选择GLP-1RA[3]。

彭永德教授补充道，“近年来随着科学技术发展，新型降糖药物层出不穷，并且积累了丰富的循证医学证据，为临床综合管理提供了更多选择。例如近期在国内获批的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂，其通过激活两种肠促胰素受体发挥协同作用，可为患者带来强效降糖、减重与改善综合代谢指标等多重获益[4]。”

结语

随着研究深入，CKM综合征的提出有助于更加全面、系统地认识代谢疾病、心血管疾病和肾脏疾病之间的相互关系及临床管理要点。在此背景下，新型降糖药的积极研发与临床应用，为“糖心肾”综合管理带来更多希望，让我们拭目以待！

专家简介

彭永德 教授
照片已获专家知情同意

• 医学博士、博士生导师、主任医师

• 上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科学科带头人、甲状腺疾病诊疗中心主任、骨质疏松症联合诊疗中心主任

• 中华医学会内分泌学分会副主任委员 基础学组组长、上海市医学会内分泌分会主任委员 基础学组组长、中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会副主任委员、中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委、上海市康复医学工程研究会常务理事、上海市糖尿病康复协会监事长

• 《上海医学》副主编，《J Clin Endocrinol Metab》、《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华器官移植杂志》及《中国临床保健杂志》杂志编委，《Metabolism》、《Microbiome》、《J Diabetes & Complications》、《China J Med》等杂志特邀审稿人

• 已发表论文433篇(SCI 90篇，包括Science、PNAS、JCEM等)，主编《系统内分泌学》等教材专著6部，参编教材专著12部。2004年获教育部科技进步一等奖、2012年获上海市医学科技二等奖，2014获中华医学科技三等奖、华夏医学科技三等奖。2014年及2018分别获上海市第一人民医院院长奖（医疗）及院长奖（科研），2016年获上海交通大学优秀教师，2020年获中国十大医学影响力专家，2021获上海市医务工匠

参考文献：

[1]Marassi, M., Fadini, G.P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol 22, 195 (2023).

[2]王方豫,高月明,邓振领,等. 心血管-肾脏-代谢综合征的提出及意义[J]. 中国血液净化,2024,23(5):368-371.

[3]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation]. 2024 Mar 26;149(13):e1023. [4]Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344.

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