王顺清教授：PNH诊断与治疗中国指南（2024年版）亮点解读——评估与随访篇

近年来，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）在诊疗方面取得了较大进展，涌现出多种新型药物，如补体B因子抑制剂伊普可泮等，为PNH患者带来了诸多临床获益。鉴于补体抑制剂均需要长期使用，患者治疗后的疗效评估与随访监测显得尤为重要。《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）》（以下简称“2024版指南”）1对PNH患者的疗效标准与随访内容进行了明确与细化。基于此，医脉通诚邀广州市第一人民医院王顺清教授结合2024版指南，深入解析PNH患者的疗效评估与随访策略，以期进一步规范PNH的长期治疗与管理。

PNH治疗疗效评估和随访监测至关重要

PNH起病隐匿，病程进展缓慢，其主要临床特征为持续性血管内溶血，可合并血栓形成、骨髓衰竭等，严重影响患者的生存质量，甚至危及生命。补体抑制剂为PNH等多种罕见疾病的临床治疗带来了里程碑式的突破，补体B因子抑制剂伊普可泮的出现，大大提高了PNH患者回归正常生活的机会，PNH正逐渐转变为一种可管理的慢性疾病。在PNH的长期慢病管理中，对患者开展准确的疗效评估、规律的随访，定期监测其病情变化成为确保治疗效果的关键环节。因此，2024版指南新增了关于PNH患者随访评估的相关内容并进行了详细阐述，旨在通过建立规范的随访与监测流程，及时发现患者的病情变化，并据此采取迅速、有效的干预措施，从而进一步改善治疗预后，提高患者生活质量。

补体抑制剂疗效评估标准指导PNH临床实践

随着补体抑制剂领域的迅速发展，2024版指南新增了补体抑制剂治疗PNH的疗效评估标准，按照输血频率、血红蛋白（HGB）水平、溶血指标和突破性溶血（BTH）发作等指标分为6类，包括完全缓解、显著缓解、良好缓解、部分缓解、微小缓解、无效。其中，摆脱输血及HGB水平恢复正常是PNH完全或显著缓解的必要条件。基于临床研究数据2，补体B因子抑制剂伊普可泮单药治疗48周后，在未输注红细胞的情况下，79.5%的患者HGB水平≥120g/L，97.5%的患者摆脱输血，是帮助患者达到完全或显著缓解的重要选择。

全面规律的随访监测助力PNH疗效提升

2024版指南还对患者的随访内容进行了详尽阐述，包括临床表现、实验室指标、PNH克隆比例及补体活性等方面的监测。此次更新不仅有助于及时、全面地评估治疗效果，还为临床决策提供了更加精准的依据。2024版指南中随访相关更新要点如下：

症状监测

PNH患者应注重贫血、血栓和感染等相关症状的自我监测，如疲劳、尿色异常、呼吸困难、疼痛、水肿、发热及勃起功能障碍等，一旦出现上述症状，建议及时就医。此外，PNH患者应用补体抑制剂治疗会增加感染风险，需接种相关疫苗。一旦合并感染，应积极寻找感染灶和病原体，并给予针对性抗感染治疗。

应用补体抑制剂治疗患者的随访监测

对于接受补体抑制剂治疗的PNH患者，应定期监测以下主要参数：

• 血细胞分析、网织红细胞绝对值/百分比、血清乳酸脱氢酶（LDH）和胆红素指标：前3个月每月检测1次，后改为3个月1次。若经过6周常规治疗后，患者LDH≥1.5倍正常范围上限（ULN），且血清总补体活性检测（CH50）显示补体没有被阻断，则考虑补体抑制剂剂量不足，可以提高剂量或转换为其他补体抑制剂，如伊普可泮等。

• 肾功能、电解质和铁代谢指标（转铁蛋白饱和度、铁蛋白）：每3个月检测1次。

• 输血史信息：每6个月1次。

• 叶酸和维生素B12水平：如果存在叶酸/维生素B12缺乏的情况，建议每年检测1次。

• PNH克隆比例：主要针对病情稳定的PNH患者，前两年每3～6个月检测1次，此后每年检测1次。

• 补体活性：检测血浆中游离C5水平可作为末端补体活性的生物标志物；通过流式细胞术或Coombs试验检测C5补体抑制剂治疗后红细胞膜表面C3片段的沉积情况，可作为血管外溶血的评价指标。对于出现血管外溶血的患者，若一线使用C5补体抑制剂，即可尝试更换为近端补体抑制剂、糖皮质激素、临床试验或脾切除；若未使用C5补体抑制剂，则尝试采用糖皮质激素、临床试验或脾切除。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者的随访监测

对于进行allo-HSCT治疗的PNH患者，建议移植后定期监测血细胞水平、溶血相关指标及PNH克隆变化，同时注意监测移植物抗宿主病（GVHD）及感染症状。此外，患者还需动态复查骨髓穿刺（移植后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月），包括形态学、DNA短串联重复序列（STR），供受者性别不同者还需检测染色体及荧光原位杂交（FISH）等项目。

其他确诊PNH患者的随访监测

对于其他确诊PNH的患者，应常规监测溶血指标及PNH克隆变化。

• 患者病情稳定：可每年监测1次，同时监测是否有血栓并发症发生。

• 患者出现任何临床或血液学参数变化：应缩短监测间隔，建议每月监测溶血指标及PNH克隆比例。

• 亚临床型及合并其他骨髓衰竭性疾病：建议每3个月监测溶血指标、PNH克隆比例变化以及骨髓造血功能及免疫功能的恢复情况。

总结

目前，国内PNH的治疗已逐步迈入补体抑制剂时代。鉴于补体抑制剂需要终身治疗的特点，做好病程中的疗效评估与随访监测对PNH疾病管理具有重要意义。2024版指南对PNH患者的疗效评估与随访检测制定了规范化和精细化的建议。对于接受补体抑制剂治疗的患者，2024版指南明确了补体抑制剂治疗PNH的疗效标准。基于新版疗效标准，伊普可泮一线治疗带来更多的HGB正常化并摆脱输血，是实现PNH完全或显著缓解的重要选择。此外，2024版指南强调了对各项实验室指标、PNH克隆比例及补体活性等关键参数的监测，同时制定了疗效不佳的应对方法，如在C5补体抑制剂疗效不佳或出现血管外溶血后，应更换为伊普可泮等近端补体抑制剂。

专家简介

王顺清 教授

广州市第一人民医院

• 血液内科主任

• 中国医师协会血液科医师分会委员

• 中华医学会血液学分会红细胞疾病学组委员

• 广东省医学会血液病学分会副主任委员

• 广东省医师协会血液科医师分会副主任委员

• 广州市医学会血液学分会主任委员

• 广州市血液病医疗质量控制中心主任

• 中国康复医学会血液病康复专业委员会委员

• 中国老年医学学会血液学分会委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会血液病专委会委员

• Blood 中文版和《血栓与止血学》编委

参考文献：

1.中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(08)：727-737.

2.Antonio M Risitano, et al. Oral iptacopan monotherapy maintains efficacy and safety over 48 weeks in complement inhibitor-naïve patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) in the phase iii appoint-PNH trial. 2024 EBMT Abstract: A133.

审批码：FAB0033227-77307

有效期：2024-10-30至2025-10-29

资料过期，视同作废

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