T2DM合并高血压，治疗方案如何选？

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联合治疗≠药物叠加，SGLT-2i引领T2DM合并高血压治疗进入简化时代。

高血压是2型糖尿病（T2DM）常见的并发症之一[1]。有相关研究表明，T2DM可诱发高血压发生，且两者同时发生时，可加重对患者机体靶器官的损害，进而增加心脑血管疾病的发生率及病死率[2-3]。

那么，我国T2DM合并高血压的诊疗现状如何？其管理面临哪些挑战？针对T2DM合并高血压群体，应秉持何种理念、采取何种治疗策略？别急，且听本文娓娓道来。

发病率高，危害显著
T2DM合并高血压综合管理亟需重视

在临床上，T2DM合并高血压的情况十分常见。国外研究结果表明，T2DM患者中约50%合并高血压[4]。我国情况更是不容乐观，我国T2DM患者中约60%伴有高血压[5]。

关于糖尿病合并高血压的发病机制较为复杂，有研究显示，糖尿病患者的高血糖状态可增加内皮下胶原交联，加重血管壁纤维化，导致高血压的发生[6-7]。

当T2DM与高血压合并存在，会使患者大血管与微血管并发症，尤其是心肾疾病发生和进展的风险明显增加[8]，需要格外重视。研究表明，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2~3倍[9]，而高血压的合并存在使糖尿病患者罹患心血管疾病的风险进一步增加了2~3倍[9]。因此，与血压正常的非糖尿病患者相比，糖尿病合并高血压的患者，心血管疾病的风险升高5~7倍[9]。此外，糖尿病和高血压分别为我国住院慢性肾脏病（CKD）的第一和第二位病因[10]。伴高血压的糖尿病患者发生CKD的风险为血压正常的糖尿病患者的1.78倍[11]。另有荟萃分析结果表明，伴高血压的糖尿病患者，糖尿病肾病风险为不伴高血压的个体的1.67倍[12]。

然而，与高合并率、高风险相矛盾的是，我国T2DM合并高血压的达标比例较低。在3B研究[5]中，我国T2DM患者血糖达标[糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%]率、血压达标（血压＜130/80mmHg）率分别为47.7%、28.4%，T2DM患者血糖与血压同时达标的比例更低，仅为13.7%。

加强筛查与综合管理

基于较高的发病率和严重的危害，对于T2DM合并高血压，学界越来越强调早期发现、综合管理。

在早期发现方面，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[13]明确指出，T2DM患者在确诊后，至少应每年评估包括高血压在内的多种心血管疾病风险因素；可以采用中国缺血性心血管疾病风险评估模型Framingham风险评估模型评估10年心血管疾病风险。

至于T2DM的临床管理，2024美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[14]将T2DM人群分为：1）合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；2）不合并心肾高风险，以“降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群。T2DM合并高血压人群属于前者，对于此类人群，指南推荐对其进行降压、控糖等综合管理。

而且，此类人群进行综合管理的获益十分明确。此前的Steno-2研究[15]在平均随访7.8年后发现，综合管理控制血糖、血压、血脂等多重危险因素，能够显著降低T2DM患者心血管事件和全因死亡风险。

在这些循证医学证据的推动下，T2DM的治疗策略开始从“Treat to Failure”转为追求“Treat to Success”[16]。为实现“Treat to Success”的综合管理目标，T2DM患者应更早地使用更积极的联合治疗方案，减缓或阻止疾病进展和高血压等并发症的发生发展[16]。

需要注意的是，联合治疗≠治疗药物的叠加。

SGLT-2i单药治疗能降低HbA1c0.5%~1.2%[8]。与此同时，SGLT-2i通过选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖重吸收降低血糖，且具有轻度利尿和利钠作用，因此可以带来血压的下降，可使收缩压和舒张压分别降低3~6mmHg和1~2mmHg[9]。

循证证据“灿若繁星”
新型降糖药成T2DM合并高血压一线方案

如今，SGLT-2i积累了循证医学证据，下文将简述部分研究成果：

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➤ DECLARE-TIMI 58研究[17]是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的全球多中心临床研究，共纳入来自33个国家882个中心的17160例具有多种心血管危险因素或已确诊CVD的T2DM患者。主要疗效终点为：首次发生心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合终点事件的时间；首次发生因HF住院或心血管死亡复合终点事件的时间。结果显示，达格列净可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管疾病（CVD）的多重危险因素人群的HF住院或心血管死亡风险17%（p=0.005）。

➤EMPA-REGBP研究[18]共纳入825例高血压（使用≤2种降压药物，且治疗时间≥4周）的T2DM患者，将其随机分配至10mg或25mg恩格列净或安慰剂治疗12周。主要终点是第12周平均24小时收缩压较基线的变化幅度。结果显示，恩格列净25mg可以使24小时动态收缩压和舒张压分别降低3.7mmHg和1.4mmHg。

➤CANVAS研究[19]是一项随机、对照临床研究，旨在评估卡格列净用于心血管治疗的有效性、安全性及风险-获益比。研究将10142例已经发生了CVD或有CVD高危因素的T2DM患者随机分至卡格列净组或安慰剂组，以主要不良心血管事件（MACE）（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点）事件为主要终点。研究显示，卡格列净组T2DM患者CVD总体风险降低14%（P=0.02）；与安慰剂相比，卡格列净组的平均收缩压和舒张压降低了3.9/1.4 mmHg。

在这些循证医学证据的支持下，国内外各大指南[8，14]纷纷推荐SGLT-2i用于T2DM合并ASCVD、ASCVD高风险（包括高血压）、HF或CKD患者的治疗。而SGLT-2i与二甲双胍的联合治疗，通过机制互补、协同增效的降糖作用，有助于维持血糖控制，同时还可以带来多重代谢获益，现已发展为国内外指南推荐的“双一线”联合治疗方案[16]。

SGLT2i /二甲双胍复方制剂（FDC）具备两种药物的治疗优势，可进一步简化治疗，具有提高治疗依从性和方便性、降低治疗费用等优势[16]，为T2DM合并高血压患者提供了更加简化的治疗选择。

结语

高血压和糖尿病在全球范围内已是一种流行病[9]，T2DM合并高血压的患者，心血管疾病和肾脏疾病风险明显增加。为防止和延缓T2DM慢性并发症的发生发展，控制血糖与血压至关重要。SGLT-2i具有良好的降糖作用，在SGLT-2i、SGLT-2i/二甲双胍FDC等新型降糖药的帮助下，T2DM合并高血压的管理有望迎来高效、简化时代，让我们共同期待。

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审批编号:CN-145807，过期日期：2025-4-27

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