这种继发性高血压有何不同，该选哪种降压药？医生：千万别搞错

最近收了一位脑出血的病人，让人感到意外的是，他仅仅36岁，既往没有高血压病史，到了医院，一测血压，200+，即便是手术结束了，还是需要大剂量的使用降压药。可以想象，他的高血压已经有一段时间了，只不过是自己一直没有注意到而已。询问了一下病史，他没有家族史，也不胖，更没有什么不良嗜好，所以，张医生判断他高血压的原因可能是继发的，最大的可能就是原发性醛固酮增多症。

前一段时间，张医生已经和朋友们聊过了一些有关于原发性醛固酮增多症的知识，很多朋友就在评论区里提问：张医生，您怎么不讲用药啊，这种高血压到底应该使用哪种降压药啊？其实不是张医生不愿意讲，而是，最近这段时间咱们讲的实在是太多了，医学知识最有趣的并不是怎么用药，而是疾病的基础知识，了解了基础知识，用药就是水到渠成的事了。

上次，咱们聊过了原发性醛固酮增多症的原理，今天，咱们就来聊一聊用药方面的问题。在正式开始之前，朋友们首先要知道，单侧肿瘤或单侧肾上腺增生的病人，是建议手术治疗的，因为这有可能把患病朋友的疾病给治愈了，想想不用吃药的后半生，不香吗？

当然，有能治愈的，就有无法治愈的，如果患病的朋友检查发现，他是双侧肾上腺病变，经肾上腺静脉取血确定，两侧都有问题，而且，没有优势分泌，我们才考虑使用药物治疗，另外，对于激素可治性醛固酮增多症、不愿手术或不能耐受手术者，也需要进行药物治疗。可以选择的药物有以下几种：

醛固酮受体拮抗剂 ：

这个很好理解，既然这种疾病的根本原因是醛固酮分泌过度造成的，我们就需要使用药物把醛固酮的作用压下去，这类药物有2种：

• 螺内酯

也叫安体舒通，它是通过去结合盐皮质激素受体，来发挥拮抗醛固酮作用的，而且是首选。初始剂量受体内醛固酮作用的影响，剂量范围跨度很大，每天可以用到50 ～ 400mg，大剂量使用的时候，类似于安体舒通试验。但张医生需要提醒朋友们的是，大剂量螺内酯不宜长时间服用，一般 1 ～ 2 周，待低血钾纠正后即可减量，而且要缓慢递减。

之前张医生就提到过，螺内酯有抗雄激素作用，可导致阳痿、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。而且，肾功能不全的朋友是慎用的，严重肾功能不全者是禁用的。出现这些情况该怎么办呢？这就需要提到另外一种醛固酮拮抗剂-依普利酮。

• 依普利酮

这是一种高选择性醛固酮受体拮抗剂，阻滞作用较醛固酮弱，由于不拮抗雄激素和孕激素受体，不良反应较螺内酯明显减少，可用于不能耐受螺内酯或长期维持治疗者，但它也不是完美的，首先，能力就差一大截，其次，肾功能不全者一样慎用，严重肾功能不全者同样是禁用的 。所以，我们需要很多其他类的药物。张医生把它们分为3大类，分别为利尿剂、降压药和激素，咱们分别来聊一下。

利尿剂

利尿剂可分为保钾利尿剂和排钾利尿剂，保钾利尿剂有阿米洛利和氨苯蝶啶两种，阿米洛利可以减少钾排泄。可用于不耐受螺内酯的朋友，多能使血钾恢复正常并缓解血压。不良反应有头痛、乏力、胃肠不适及阳痿等。氨苯蝶啶具有排钠潴钾作用，一样用于不耐受螺内酯的朋友，常见不良反应有头晕、恶心、呕吐、腹痛等。

其实，相对于排钾利尿剂而言，保钾利尿剂朋友们并不是太熟悉，因为日常生活中用的并不多，提到排钾利尿剂，个个都是声名显赫，其中名声最大的，就是噻嗪类利尿剂。但由于其排钾作用较强，不能单独用于原醛的药物治疗。

螺内酯与噻嗪类利尿剂联合可以加强降压疗效，减少螺内酯用量以避免后者长期使用的不良反应。注意了，敲黑板了，这两种药物联合使用的时候，必须先用螺内酯，待血钾正常后，血压仍不达标，可考虑联合使用。此外，血钾正常的朋友单用螺内酯，出现血钾偏高时，可与噻嗪类利尿剂联用 。利尿剂大概就这么多了，下面咱们来聊一下降压药。

降压药

若醛固酮受体拮抗剂降压效果不佳或手术后血压仍不能控制，需联合治疗时，可选用地平类降压药，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类。有报道称，二氢吡啶类地平在高剂量时，可抑制醛固酮诱导的盐皮质激素受体激活，如尼莫地平、非洛地平、尼群地平、硝苯地平等，氨氯地平作用则较小 ；而非二氢吡啶类地平，如维拉帕米、地尔硫䓬则对盐皮质激素受体无影响。

手术后血压仍不能控制，需联合治疗时，也可选用沙坦类或普利类降压药。这哥俩咱们聊得太多了，这里就不详细说了。还有一种情况，手术后联合应用地平、沙坦或普利类降压药后血压仍不达标的朋友，可联合选用洛尔类降压药、α 受体阻滞剂等其他种类降压药物。同时需要进一步检测血压难以控制的原因。我们不能把什么问题都交给药物。

糖皮质激素

最后，咱们简单聊一下激素，这类药物主要适用于糖皮质激素可治性醛固酮增多症，给予小剂量地塞米松，1 ～ 2 周后可改善症状。长期糖皮质激素治疗可导致医源性库欣综合征，并影响儿童生长发育。这也是激素类药物治疗让人诟病的地方。

关于药物治疗咱们就说这么多，其实，这类疾病，如果适合手术，一定要选择手术治疗，想一想不用吃药的生活，多么美好啊？以后有时间，张医生再和朋友们聊一聊这类疾病的手术治疗。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见