碘造影剂过敏如何防治？快来收藏这一篇

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三大点讲清楚

撰文：师春焕

患者，男性，57岁，主因“阵发性心前区憋闷、疼痛11年，加重2个月”为进一步诊治于2023年11月29日入院。患者入院后完善相关检查，于2023年12月1日在局麻下行CAG+PCI术（术中使用的造影剂为碘普罗胺），于前降支植入2枚支架，术后安返病房。

术后约30分钟，患者出现胸闷，情绪烦躁，心电监护示心率129次/分，给予酒石酸美托洛尔片25mg口服；10分钟后突发意识丧失，全身抽搐，心电示波示窦性停搏，血压47/22mmHg，立即给予抢救，后患者症状渐缓解，复查床旁心电图正常。

该患者术后30分钟出现血压下降、窦性停搏，术前仅服用了抗血小板药物阿司匹林以及硫酸氯吡格雷，该两药物为患者长期服用的药物，且无该药物的过敏史，因此可排除，由此考虑为碘造影导致的过敏反应。

近年来，含碘对比剂（ICM）广泛应用于经动脉心血管介入诊疗。 那么应该 如何安全地使用对比剂以及防止相关不良反应，提高患者用药安全？ 一起来看下文解析吧~

一、常用ICM

ICM经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗（次高渗）直至等渗的过程，目前临床常用的ICM以次高渗和等渗对比剂为主，高渗对比剂已经不在动脉造影中使用。

表1 临床常用的ICM

二、碘对比剂选择和使用[1]

对于肾病高危患者，建议根据药品使用说明书优先选择非离子型等渗对比剂或次高渗对比剂；

甲状腺功能亢进未治愈者应禁止使用ICM；

肺及心脏疾病（如肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等）、分泌儿茶酚胺的肿瘤、妊娠和哺乳期妇女、骨髓瘤和副球蛋白血症、重症肌无力、高胱氨酸尿、ICM过敏者应慎用ICM；

应在满足成像/诊断的前提下，使用最小剂量ICM。除非紧急情况，否则应避免在24h内再次使用ICM。

三、ICM过敏反应

根据严重程度分为轻度、中度和重度；按照发生时间还可分为急性不良反应（注射后1h内发生）、迟发性不良反应（注射后1 h～1周内发生）、晚发性不良反应（注射1周后发生）。

表2 美国放射学会ICM过敏反应分级及处理原则[2]

1、过敏反应如何预防？

• 不建议进行碘过敏试验，除非产品说明书特别要求。

美国放射学会ICM指南[2]及《中国对比剂使用指南（第二版）》[3]等指南均指出无需碘过敏试验，除非产品说明书特别要求。

碘海醇、碘普罗胺、碘克沙醇等对比剂说明书也指出，鉴于预试验对由非离子型对比剂引起的过敏样反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏样反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏样反应。

• 预防用药注意事项：

可根据实际情况口服或静脉预防给药降低过敏样反应发生的可能性，但需注意预防性用药不能防治所有不良反应。

研究显示[4]，对于高渗性对比剂，预防性用药可降低轻度和总体不良反应风险，但是对于中度、重度不良反应无明显改善。对于低渗对比剂前预防性给药，可降低轻度和立即发生的不良事件的可能性。

对曾发生过对比剂不良反应的患者，建议更换对比剂的种类或通过预防给药予以保护，且更换对比剂的保护效果优于预防用药。

• 预防用药可选择：

皮质类固醇、抗组胺类药物，以降低过敏样反应的发生。

地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12-24h），体内代谢后才能发挥功效，预防过敏反应时并非为首选药物。应推荐不需代谢直接作用的泼尼松/甲泼尼龙或氢化可的松琥珀酸钠。

• 使用前预热：使用ICM之前，建议将对比剂加热到37℃后使用。

ICM加热至37℃可降低对比剂注射阻力，提高局部耐受性，可以减少对比剂过敏样反应的发生率。无论是静脉还是动脉注射，加热可有效降低对比剂的黏滞度，进而降低注射阻力，尤其可降低小号导管的注射阻力。

2、过敏反应如何治疗？

• 轻度过敏反应

可给予对症处理，地塞米松口服或静推并注意观察病情变化。

• 中重度过敏反应

严密监测呼吸、心律、心率、血压变化，注意观察患者面部表情、神智及皮肤变化和患者不适主诉。发现异常需立即备好急救物品。

如患者出现恶心、呕吐迹象，应立即去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物误吸入呼吸道，如有窒息立即给予吸痰，保持呼吸道通畅，必要时使用简易呼吸器通气。

如患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按压，并根据具体病情，适当给予肾上腺素、升压药、肾上腺糖皮质激素、抗过敏药等急救药品。

3、ICM致急性肾损伤（PC-AKI）

1）PC-AKI的危险因素及处理措施[5]

对比剂使用后急性肾损伤（PC-AKI）是指血管内注射ICM48~72 h内血清肌酐（Scr）较基础值升高≥26.5μmol/L，或Scr升高至＞基线1.5倍。目前，PC-AKI的发生机制尚不明确。

表3 PC-AKI的危险因素及处理措施

2）PC-AKI的预防

• 水化疗法

目前，水化疗法为公认的预防PC-AKI的有效措施。

《肾脏疾病患者静脉用碘造影剂的应用：美国放射学会和国家肾脏基金会的共识声明》［6］：对于AKI或eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者可在CT检查前进行预防性水化，对于eGFR 30~44 ml/（min·1.73 m2）且存在高危因素的患者，由医师根据患者情况决定是否进行预防性水化。

• 水化治疗包括静脉水化和口服水化。

静脉水化是在ICM剂使用前1小时予1.4%碳酸氢钠注射液（或碳酸氢钠154 mmol/L溶于5%葡萄糖注射液中）或0.9%氯化钠注射液以3 ml/（kg·h）的速度静脉输注，并在CT检查后继续输注4~6 h；严重心力衰竭或终末期肾病患者由临床医师根据病情制定个体化水化治疗方案［7］。

口服水化是一种简单易行的方法，但其相关变量难以控制和监测，且已有的相关研究中包含的患者较少等原因，证据级别较低。因此，不推荐口服水化作为高风险患者防治PC-AKI的首选措施。

• 远端缺血预处理

远端缺血预处理是指在远端的器官或组织出现长期缺血再灌注损伤之前，短暂而无害地中断血液供应，然后进行再灌注，以减少器官的损伤程度。

目前，远端缺血预处理预防PC-AKI的机制尚不明确，可能是通过抗炎、抗氧化、诱导血管舒张及避免细胞凋亡的作用来预防PC-AKI的发生[8]，其预防作用还需进一步证实。

3）PC-AKI的治疗

• 他汀类药物：体内和体外实验结果表明，他汀类药物可通过抗细胞凋亡、抗炎及抗氧化等多种作用减轻PC-AKI的严重程度。

• 乙酰半胱氨酸（NAC）是一种含硫醇、可渗透进入细胞膜的抗氧化剂。

欧洲泌尿生殖放射学协会《对比剂指南（10.0版）》［9］和《肾脏疾病患者静脉用碘造影剂的应用：美国放射学会和国家肾脏基金会的共识声明》［10］均未推荐采用NAC作为静脉注射PC-AKI的预防措施。

我国《碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识》［11］认为“NAC预防PC-AKI的有效性仍不明确”。

仅英国《急性肾损伤：预防、检测和管理指南》［12］对NAC预防PC-AKI作用进行了推荐。

• 其他治疗方案[13]

还有血管活性药物（如前列地尔、尼可地尔）、肾脏替代疗法等。尽管目前已经出现了多种防治PC-AKI药物和非药物防治方法，但都存在较大的争议，仅水化疗法是较公认有效的措施，且大多数药物的研究都是联合水化疗法进行的。

参考文献：

[1].海峡两岸医药卫生交流协会护理分会心血管护技专业学组.心血管介入碘对比剂使用管理护理专家共识[J].中国循环杂志, 2021, 036(007):625-633.

[2].ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual on contrast media.[M]. 2023 edition. Washington：American College of Radiology，2021：5-55

[3].中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指南(第2版)[J].中华医学杂志 2014年94卷43期, 3363-3369页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2015.

[4].O’Malley RB, Cohan RH, Ellis JH, et al. A survey on the use of Premedication prior to iodinated and gadolinium-based contrast material administration[J]. J Am Coll Radiol, 2011, 8 (5): 345- 354.

[5].中国医药教育协会临床合理用药专业委员会,广东省药学会用药评价与临床科研专家委员会,王勇,等.碘对比剂全程化药学服务共识[J].中国药房, 2024, 35(1):1-9.

[6].Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation[J]. Kidney Med, 2020, 2(1):85‑93.

[7].van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post‑contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines[J]. Eur Radiol, 2018, 28(7): 2856‑2869.

[8].Wang F, Yin J, Lu Z, et al. Limb ischemic preconditioning protects against contrast‑induced nephropathy via renalase[J]. EBioMedicine, 2016, 9:356‑365.

[9].European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on contrast agents, Version 10.0[EB/OL]. (2018‑03) [2023‑02‑20].

[10].Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation[J]. Kidney Med, 2020, 2(1): 85‑93.

[11].中华医学会临床药学分会, 中国药学会医院药学专业委员会, 中华医学会肾脏病学分会. 碘对比剂诱导的急性肾损 伤防治的专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(3): 265288.

[12].Barrett T, Khwaja A, Carmona C, et al. Acute kidney injury: prevention, detection, and management. Summary of updated NICE guidance for adults receiving iodine‑based contrast media[J]. Clin Radiol, 2021, 76(3): 193‑199.

[13].张琳, 贺聪聪, 赵佳妮, 吕婧, 张月英. 静脉注射碘对比剂致急性肾损伤的防治研究进展. 药物不良反应杂志. 2023, 25(12): 748-754.

责任编辑：叶子

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