基础知识丨肺动脉高压患者手术麻醉关注点

肺动脉高压

肺动脉高压（Pulmonaryarterial hypertension,PH），是指由多种已知或未知原因引起肺动脉压力异常升高的一种疾病。

静息状态下，肺平均动脉压＞25mmHg或运动时＞30mmHg即可诊断为肺动脉高压。

根据压力高低，肺动脉高压分轻、中、重度：

轻度 肺动脉收缩压在30-50mmHg之间 中度 50-70mmHg之间 重度 大于70mmHg

通俗来讲，当发生肺动脉高压时，心脏通过肺动脉将血液运送到肺部时阻力增加，日复一日，努力射血的心脏会因代偿而出现右心室肥厚，时间越长，会出现右心衰竭甚至死亡。

肺动脉高压根据具体病因可大致分为五类：

第一类 动脉性肺动脉高压（PAH）以及结缔组织疾病、艾森曼格综合征、肝脏疾病、HIV等疾病相关性肺动脉高压 第二类 左心疾病（瓣膜性心脏病、心肌病、缺血性心脏病等）相关性肺动脉高压（PH-LHD） 第三类 呼吸系统疾病或低氧相关性肺动脉高压 第四类 血栓或栓塞性肺动脉高压 （CTEPH） 第五类 不明原因和（或）多种因素相关性肺动脉高压

术前准备和治疗

一、一般治疗：

应优先考虑治疗原发疾病 吸氧改善氧合 适当过度通气 ，避免呼吸性酸中毒 纠正代谢性酸中毒 充分镇痛镇静，避免应激导致儿茶酚胺释放 避免寒战

二、改善肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点 ，降低右心前、后负荷 ，增强心肌收缩力 。

其中降低肺血管阻力的治疗，除上述的吸氧，过度换气，纠酸，还可用药物治疗：

镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2 腺苷 有强效的血管扩张作用，副作用是肺通气血流比例失调和体循环低血压 血管紧张素转化酶抑制剂 降低肺血管阻力和肺动脉压，但要长期使用 Ca2+通道阻滞剂 降低肺动脉压，与剂量有关，但由于有负性肌力作用，严重心衰或低心排者慎用！ 米力农/氨力农 兼有强心和血管扩张作用

正性肌力药物

麻醉方式的选择

全身麻醉风险较高，尽量避免全身麻醉，尽可能采取椎管内麻醉或神经阻滞等麻醉方式。

若局部麻醉可以满足手术要求，首选局麻。

臂丛神经阻滞若腋路能满足要求尽量选择腋路；肌间沟或锁骨上法，需要注意可能会引起膈神经麻痹，导致潮气量减少、缺氧和高碳酸血症，增加肺血管阻力。

对于妊娠合并肺动脉高压的产妇，现有的循证医学证据证明，硬膜外麻醉或腰－硬联合麻醉较为推荐；全身麻醉死亡率较高，应尽量避免单次腰麻；对于合并艾森曼格综合征正接受抗凝治疗的患者，如需使用区域麻醉或椎管内麻醉，需停用抗凝药物。椎管内麻醉需分次、缓慢注入药物，避免麻醉平面过高。因可阻滞腰交感神经节引起血管扩张，血压下降，回心血量减少，心输出量降低，冠状动脉灌注压下降。回心血量减少和心室牵张减弱可激活Bezold-Jarisch反射，导致血管扩张、心动过缓和加重低血压。高胸段硬膜外阻滞（T1—T4）会直接抑制心脏交感神经可致严重的心动过缓，需警惕相对快速的血管扩张可致右心充盈减少、右心室冠状动脉灌注不足，若同时存在高胸段神经阻滞，易使肺动脉高压患者诱发肺动脉高压危象和心力衰竭。

全身麻醉选择麻醉药物时应综合考虑患者的病理生理状况和药物的药理学特性，维持麻醉平稳，避免增加肺血管阻力。

麻醉诱导前应充分吸氧去氮，气管插管时注意麻醉深度。利多卡因可降低插管时的交感神经张力，具体用量：推注丙泊酚前或与丙泊酚合用以减轻注射痛时，于同一静脉推注30-40mg；减轻置入喉镜和气管插管时的气道反应时，推注1-1.5mg/kg。但在老年患者中减量至0.5-1mg/kg，在血流动力学不稳定的患者中通常不用，或减量至≤0.5mg/kg。

依托咪酯对心肌收缩力和外周血管阻力的影响较小，与阿片类药物复合通常是首选的麻醉诱导方案。

丙泊酚：可降低肺血管阻力和平均肺动脉压，改善氧合。但由于其负性变力和变时作用，用量过大可能会引起严重的低血压， 需复合使用升压药物。（谨慎使用血管收缩剂如去甲肾上腺素，会升高肺血管阻力，血管加压素用于维持肺动脉高压患者的平均压是独特的，因为其对肺血管阻力和体循环阻力的影响更小）。

芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼：对肺血管张力没有显著影响。

艾司氯胺酮或氯胺酮使平均肺动脉压力升高，肺血管阻力增加，通常不推荐用于成年PH患者，但也有研究表明氯胺酮对肺血管阻力的影响较小，且可通过其增强交感神经作用而抵消。氯胺酮复合七氟醚是一些先天性心脏病患儿的常用药物。

吸入麻醉药：异氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，但可影响肺血管对缺氧的收缩反应和对血管扩张药物的舒张反应。

氧化亚氮：增加成人肺血管阻力，特别是已有动脉高压存在的患者，应谨慎使用 。

肌松药：避免应用组胺释放量高的肌松药如阿曲库铵等。

术中管理要点

如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2（前列环素）治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭。

术中尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 和二氧化碳蓄积，适当过度换气，纠正酸中毒，维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动。

机械通气时，应维持足够的氧合和通气，避免肺过度膨胀。正压通气可能会减少静脉回流和右心输出量，较高的PEEP水平（例如>8 cmH2O）可能会导致肺血管阻力（PVR）增加和右心功能恶化。机械通气应采取低潮气量（6~8 ml/kg）和低平台压（<30 cmH2O）的保护性肺通气策略。利用过度通气降低PVR，通过增加吸入氧浓度而不是增加PEEP改善氧合。