用更少的费用和更短的时间治好肿瘤，新版医保方案来啦！

作者：Tony

7月23日，国家医保局召开了“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会，并正式发布了《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。

根据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。

不过，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床发展。因此，国家医保局推出了DRG/DIP付费2.0版分组方案，并确保2025年起，各统筹地区统一使用分组版本，以提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

DRG/DIP：用更少的费用、更短的时间治好病

「医保」，大家并不陌生。你去医院看病时，医生给你做检查、开药，然后医保基金给医院按比例报销，剩下的由你自负。

但回想这套诊疗流程，如果其中有一些不是很重要的检查，或者包含了一些不直接对症的药物，身为患者的你也很难判断出来。不过，这些额外的检查和药物，就会增加你和医保基金的支出。

当然多开药多做检查的情况只是少数，医学也因为其特殊的严谨性而需要最大程度的避免失误，但这给医保基金带来的压力却一直很大。

为了应对逐渐失控的医保费用，DRG/DIP登场了！

不过，患者不会直白的感受到DRG/DIP付费带来变化，因为其针对的是住院费用，不涉及门诊，管理的是医保基金如何给医院打钱，不涉及个人自费部分，但会间接影响患者看病的花费和体验。

之前医院开检查开药，医保基金按相应的比例给医院打钱，费用越高，医保报销的就越多，属于“按项目付费”。

1、DRG

DRG全称是“疾病诊断相关分组”，根据患者具体所得的疾病等因素，把治疗过程、消耗医疗资源相近的患者，统一归类到一个组里，再给每一个组明码标价，同一组中每位患者的医保支付标准都是“一口价”，属于“按病种付费”。

患者去医院时，医生首先根据病情、是否需要手术等因素，归入到相应的 DRG组里。每个组都有一套标准化的治疗程序，如做哪些检查、吃哪些药物等。患者出院后，医保局会按其所属 DRG 组的支付标准，从医保基金里给医院拨款。

这意味着，如果医院花的实际总费用，低于该 DRG 组的支付标准，那多出来的钱就是医院的“利润”；但假如花超了，那不好意思，多余的钱就需要由医院倒贴了。

DRG 目前在全球都被广泛使用，也起到了不错的控费效果。但在实际应用中，激烈的声音时有出现：“医保限费，把医生逼成了会计”、“重症收一个赔一个，不如不收”、“新技术能不用就不用”。

譬如，被分到同一个DRG组里的患者，实际病情也有轻重之分，单纯从利润的角度来说，医院肯定更希望收治病情简单的病人，花费会更少，但这样就会导致“推诿病人”、“限制单次住院时长”等荒唐做法出现。此外，在有更好更安全的治疗方式前提下，医生却只能无奈放弃，或劝患者自费使用的情况，也不在少数。

这也是此次新版方案希望推动解决的现实难题。

2、DIP

DIP 的全称是“按病种分值付费”，算是我国独创的方案。它在具体的付费计算方式上跟 DRG 有所区别，但本质跟 DRG 一样，都是“按病种付费”。

不过，DIP的分组数量更精细：它基于患者住院治疗的真实经历，把每一种病和治疗方式随机组合，给出了一系列 DIP 病种组合。比如阑尾炎手术，如果没有并发症，在 DRG 里就只有一个分组；但在第一版“DIP目录库”中就分出了 37 种，都是根据真实病例总结出来的，总有一款适合你。

目前，DIP 也已经在广州、淮安等地试行了多年，也显示出不错的控费效果，不过，同样也需要面临DRG所面对的那些难题。

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新版DRG/DIP分组更精准，回应临床诉求

为更好地适应临床实际，此次发布的新版DRG核心分组，重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、囗腔颌面外科等13个学科以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，升级后的核心分组共409组，较上一版增加了33组。新版DIP病种库，包括核心病种9520组，较上一版减少2033组。

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍表示，“2.0版病种库病种数量有所减少，结构进一步优化，满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。”

根据《通知》，在坚持DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家指定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库。

值得一提的是，为尽可能覆盖临床实际情况，DRG/DIP付费2.0分组方案还设立了特例单议机制，对于因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。

对此，国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋认为，特例单议机制是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的兜底机制，帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。

此外，地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调，探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。

据观察，为支持创新医药技术顺利进入临床，北京、上海、广东、海南等地陆续提出在DRG/DIP支付方面对创新药械除外支付，这次“除外机制”被国家层面纳入，更多创新药械企业将在此次改革中受益，其相关新兴技术也有望更快惠及到患者。

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“医保基金”不应给医生设卡，而是应造福患者

对于任何医疗层面的改革，一线临床工作者的声音都该被重视。

此次《通知》明确，各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。

作为直面患者的群体，医生对于费用、技术、分组等关键词的把握更具落地性。从新方案可见，“谈判协商机制”和“医保数据工作组”都明确要纳入医疗机构代表，这将有助于医疗系统维护合法权益。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇也表示，“DRG/DIP付费方案需要根据临床实际变化、医保政策调整、历史数据变化、临床医生意见等动态调整。”

同时，为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，《通知》明确，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。伴随着明确的官方定调，医生将能够摆脱复杂的额外考评，更为专心地聚焦临床。

《通知》还提出，将通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。医院费用管理的难度门槛降低，一线医生的诊疗过程将受到更少影响。

而从更为宏观的角度来看，医生的待遇和诊疗过程得到保障，这也将间接带动医疗服务水平的提高，进而优化患者的就医体验，控制医疗费用。

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小结

根据《通知》，到2025年，我国医保覆盖到的所有医院，都要采用 DRG /DIP 的支付方式。

「医保」是一个覆盖极广、利益巨大、影响每一个人的复杂系统，我们期待能通过不断地改革和探索，避免医保基金被白白浪费，让医保切实帮助到更多有需要的人！