儋州创新推进DRG医保支付方式改革，让“医、保、患”三方共赢

■ 海南日报全媒体记者 吴心怡

日前，31岁的儋州市民吴女士因身体不适到海南西部中心医院治疗，接受了手术并住院4天。出院时她的账单显示，治疗总费用为8957.57元，其中自费支付约3000元。她不知道的是，与此前接受同类手术的患者相比，她的总花费降低了2000多元，相应地自费部分也减少了。

这种变化得益于近年来儋州持续创新推进DRG医保付费改革，对于患者来说，最明显的感受就是住院总费用降低、自付费用降低和住院时间减少。

如今在儋州，医保对参保人员在医院住院看病产生的医疗费用与医院结算，不再按照传统的“按项目付费”方式支付，而是有了“打包一口价”新的支付方式。改革实施以来，医保对医院支付更加精细合理，“医、保、患”三方共赢局面初步实现。

患者减负 费用降低，住院时间减少

DRG是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。形象来说，就是给疾病“分班”并根据不同班级“因材施教”，医保局对于同一个班的成员发放相同的“助学金”，把一个病组所需要的各种费用加在一起“打包付费”。

“打包付费”，是将什么打包？又为何需要打包？

患者住院期间，检验检查、药物、医疗耗材等都是开销，在传统的支付方式里，这些费用都由患者和医保支付——医院使用了多少钱，医保按比例报销后，剩下的就由患者自费支付。“如果医院存在‘大处方’‘大检查’等过度医疗行为，就会增添患者费用负担和医保支出。”儋州市医保局医疗医药服务管理科科长陈锦昊介绍。

DRG支付方式则改变了这种医院“点菜”的情况，转变为医保基金“精准付费”——在参保患者住院过程中，无论做多少检查、用多少药，医保基金向医院支付该疾病所在分组的医疗费用不变。假如A医院和B医院同为三甲医院，在治疗同一疾病时，A医院用8000元，B医院只用6000元，而医保向这个分组拨付7000元，A医院就会亏损，B医院就有结余。

“亏损的费用由医院自己承担，结余的费用医院可以留用。”陈锦昊说，这种方式可以倒逼医院控制成本、提质增效，用最精准的操作和药品治疗。“以前个别医生在开药时可能会加上一些可开可不开的药品，现在这种情况少了，同时医生会优先选择国家集采药品，这样一来费用就减少了，患者自费负担也相应变小。”

DRG付费改革实施以来，儋州市医保局不断加强对DRG付费模式下异常医疗行为及重点指标的监测，并将异常医疗行为和异常指标，特别是多项指标异常的定点医疗机构列入重点监控名单。

精细管理 完善政策配套，支持医院发展

“该患者病情较重，医疗费用较高，实属该人员所患疾病治疗所需的医疗资源消耗，申请追加及核定该病例点数。”近日，海南西部中心医院医保办副主任黄文颖正在填写“特病单议”病例申请，黄文颖介绍，这位麦先生因肝硬化入院，在治疗时病情多次反复，被列为高倍率病例。

“高倍率病例，又可称为费用极高病例，指的是病人实际住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的一些病例，比如一些危重症患者需要上呼吸机等设备，费用就容易超标。”黄文颖说。

按照DRG付费模式，超支的部分需要医院自己承担，这类病人救不救、怎么救，成了DRG试点进程中一个困扰医生的难题。“个别医院有些医生可能会要患者中途出院，因为他们觉得患者再住下去费用就要超标了。”儋州市医疗保障局负责人说。

“超出支付标准的病例，医保局在制定付费政策时其实是开了口子的。具体来说，对高倍率病例，我们医院可以向医保提出申诉，申请追加医保费用。”黄文颖介绍。

这种做法就是“特病单议”。儋州市医保部门每季度组织专家开展DRG付费特病单议评审工作，对医院提出申请的高倍率病例，就其治疗和费用的规范性、合规性、合理性作出科学判定。对评审确认不存在“问题”的病例，按规定给予追加一定点数，补偿医院出现的“支付亏损”。

今年5月，儋州市医保局在充分听取医院有关意见建议基础上，制定印发相关规定，对DRG付费中高倍率病例在通过特病单议第一次追加医保点数后仍出现支付亏损而且确是重症治疗费用较大引起的病例进行补充支付，支持医院做好重症患者救治。

在改革推进过程中，儋州市还建立了DRG付费新技术新药使用的除外机制，进一步加强了精神类疾病付费结算管理，完善政策配套，提升改革精细化管理。

“政策越来越给力，让医疗机构不断放下负担，我们在医院内部也做好宣传，将救治患者摆在第一位。”黄文颖说，DRG付费改革对于医院来说是一项很好的管理工具，能够引导医院规范诊疗行为、重视临床路径管理。

服务提质 病案编码准确，管理水平提高

“手术名称写得不准确，会影响医保基金拨付，麻烦您再重新填写。”7月16日，儋州市中医医院病案室负责人俞嘉雯正在对当天的病案进行编码，她发现一个病案将“直肠乙状结肠镜下直肠活组织检查”写成了“电子结肠镜检查”。

医院里，病案编码员是“鲜为人知”的存在，然而在DRG付费改革的进程中，他们却是医院和医保之间的一座“桥梁”。

“这个病案中，医生下的诊断是混合痔，我要做的工作就是根据国际疾病分类的规则，将医生的诊断‘翻译’成疾病编码I84.201，这个编码是DRG分组的基础。”俞嘉雯说，各个病组对应的医保拨付费用不同，因此病案填写和“翻译”准确至关重要。

“以常见的高血压为例，有数十种细分类别，在DRG付费方式里，不同细分病例的医保拨付金额是不一样的，如果编码错误，就有可能造成医院的损失，或者在医保局检查时被作为‘问题病案’。”俞嘉雯说，病案编码员既是“翻译官”，还是“质检员”，编码员在分析病案时，可以辅助医生核对主要诊断选择是否正确、其他诊断是否有遗漏。

正因如此，病案编码员需要经过严格的培训和考核，不仅要将编码规则烂熟于心，还要对临床知识有所掌握。改革初期，儋州非常缺乏这样的人才。

“儋州的基础建设相对薄弱，医保和医院系统熟悉付费改革的专业人才偏少，那我们就积极组织学习培训。”儋州市医疗保障局负责人介绍，截至目前，儋州共有37名临床医师（或具有医学背景的其他卫技人员）取得了病案编码培训合格证书，儋州实现病案编码员从无到有、从少到多的突破，病案管理水平明显提高。

“前段时间我们还组织病案专项培训，由病案编码员到各科室针对性指导医生准确填写病案，让各个环节更加规范。”黄文颖说。

此外，儋州多次组织医疗机构相关负责人前往浙江、江苏、四川等地学习该地先进工作经验，如借鉴四川眉山市和江苏无锡市做法，结合本地实际制定了《中医优势病种按疗效价值付费办法》等。（海南日报那大7月17日电）