牙医必须掌握的咬合分析

咬合干扰中的咬合接触的形态包括以下分类

(1) 正中位早接触(centric relation premature contact)

即使是口颌系统的机能正常，咬合也较正常的情况下，正中位中早期接触时，如向正中位咬合最大化时，下颌会沿着一个或者更多的牙逐渐偏斜滑行。

正常偏斜运动的结果一般发生在上颌前磨牙舌侧牙尖的近中斜面或是下颌前磨牙或磨牙的舌侧牙尖的远中斜面。

对于这种早期接触状态是病理性的还是生理性的，到现在争论也很多，但根据临床研究，牙尖之间正中咬合在正常的正中位接触前方1mm处进一步向侧方变大的slide in centric越多时，就会使颞下颌关节病理性伸长。

咬合干扰可观察到2种形态。

图1. 中心位咬合干扰1 - 上下颌支撑牙尖的支撑斜面之间的干扰。

图2. 中心位咬合干扰2 - 下颌支撑牙尖的诱导面和上颌诱导牙尖的诱导斜面之间的干扰。

(2) 正中咬合早接触(Centric occlusion premature contact)

健康的自然牙列一般存在于正中位早接触的前方1mm，处于休止期的下颌肌肉参与到运动中，使下颌在髁突中心位前方0.5mm处的正中咬合位闭合。

如果最大咬合始于正中咬合的侧方或是前方的轻度早接触的情况下，因闭口肌肉的适应性，此时虽然会保持正常休止期的紧张性，但会跟随非紧张性的闭颌路径。

但侧前方早接触过大以至于使正中咬合偏离的情况下，从休止期开始下颌缓慢闭口时因有较强的早接触会向正中咬合位滑动，但这时为了避免这种冲击和滑动，肌肉群会诱发向早接触周围的回避性闭口通路。

因此，肌肉在咀嚼期间适应了适当扩张的回避通道，为了在最大咬合作用力位置下维持这种非对称正中咬合的位置，肌肉会保持长时间的紧张，最终会引起髁突偏位至病理性正中咬合位、肌肉过度紧张、肌疲劳、肌痉挛等疾病。

图3. 从静止位到早接触点的闭口

图4. 从早接触点到最大咬合点闭口时，颞下颌关节部位会诱发偏位（deflection）。

(3) 偏心运动时干扰

A. 工作侧干扰

因牙齿引发的下颌偏心位运动时发生的干扰，接触下颌磨牙部支撑牙尖的诱导面和上颌诱导牙尖的诱导斜面之间或是上颌舌侧牙尖的舌侧斜面的下颌舌侧牙尖的颊侧斜面中发生，这会妨碍工作侧的组牙功能或是尖牙诱导作用。

这种操作干扰在侧方运动期间，因牙齿的工作侧诱导和髁状突诱导的不协调，从而损伤关节表面，引发过度的力将韧带延伸。

另外，会引发与非工作侧干扰的不同的杠杆作用及力的方向，这会造成混乱的神经肌肉系统现象。伴有强烈的肌肉收缩的工作侧干扰还会引发下颌的扭曲和变形。

图5. 下颌第二磨牙近中颊侧牙尖的颊侧斜面和上颌第二磨牙近中颊侧牙尖的舌侧斜面之间引发的工作侧干扰。

图6. 上颌舌侧牙尖的舌侧斜面和下颌舌侧牙尖的颊侧斜面中发生的工作侧干扰。

B. 非工作侧干扰

侧向运动时可能发生的非工作侧干扰从位置上来讲，发生于上颌大、小磨牙的舌侧牙尖的颊侧斜面和下颌的颊侧牙尖的舌侧斜面之间，会干扰工作侧的诱导接触等机制，这种非工作侧(均衡侧)干扰相比工作侧干扰会给颞下颌关节带来更多损伤。

非工作侧接触可妨碍为了维持非工作侧牙齿间距的非工作侧髁状突的协调，会引发伴有非工作侧韧带延伸的髁状突的脱位，或是使髁状突偏位并给关节造成创伤。

图7. 下颌第二磨牙的远中颊侧牙尖的舌侧斜面和上颌第二磨牙的近中舌侧牙尖的颊侧斜面之间的非工作侧干扰。

C. 前方运动干扰

前方运动依靠牙齿诱导功能与前方髁突诱导形成协调来保持正常的诱导作用。前伸运动时可能发生的干扰可分为与工作干扰类似的前牙中的前方干扰和后方磨牙部中发生的非工作侧干扰。

*前方干扰

因下颌前牙横断面和上颌前牙的诱导斜面之间的干扰，前伸运动时妨碍确切的前方诱导，一般因上颌前牙部位修复体舌面的外形不良、下颌横断面的位置不合适、前牙中的不适合的维持性接触而引起。

受这种咬合现象影响，前伸运动诱导于一两个牙齿接触，如果不能做到正常的前方诱导和协调，会使残存的牙齿无法分离。

这种接触称为前方诱导干扰。

图8. 前牙中发生的前方干扰

*后方干扰

上颌磨牙部诱导牙尖内的远中斜面和下颌磨牙部支撑牙尖的近中诱导面之间的接触引发的前伸运动的诱导应保持精确，妨碍这一诱导的磨牙方向的干扰称为后方干扰。这一般是因丧失的磨牙的咬合牙或邻近牙的过度萌出、位置移动，被破坏的咬合平面没有变化就制作修复体的情况下会经常发生。

图9. 上颌和下颌第二磨牙中发生的前方诱导干扰引发的张口困难。

下颌磨牙的远中颊侧牙尖的近中颊侧斜面和上颌磨牙的近中颊侧牙尖的远中腭侧斜面相接触。

图10. 不考虑下颌第三磨牙的咬合平面破坏的修复体制作完成后，后方磨牙干扰引发的前方诱导干扰。

02咬合高度不协调

A. 高度减少

作为因正常后方磨牙部咬合支撑丧失引发的下颌过闭口咬合，磨牙处部分性发生的情况称为后牙咬合崩塌（posterior bite collapse）。

磨牙部咬合支撑的丧失是逐渐由残存的牙齿的牙齿移动和不恰当的牙齿修复体所引发的。左右磨牙以及前磨牙完全丧失的情况下，闭口时沿着上颌前牙舌面倾斜的下颌的前方牙齿接触的方向，这时髁状突非旋转地工作并被施加后方闭口力，导致髁状突的远中和上方变位，会引发下颌功能异常的肌肉症状。

制作全口义齿的患者情况下，咬合高度设置低一些会引发闭口肌的收缩，有时会引发筋膜疼痛。

B. 高度增加

这是咬合高度过度增加以至于能够封闭自由空间(freeway space)的情况，作为制作的修复体的结果，这会引发肌肉过度伸长、肌肉过度紧张、肌肉疲劳和疼痛。

图11. 磨牙部咬合崩溃导致的颞下颌关节部位和肌肉系统的病理性状况的诱发。

图12. 过度的自由分离也会引发与设计有关的肌肉收缩。

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