回归临床！是否要做介入？不应根据狭窄和缺血 | JACC稳定性心绞痛研究

来源：中国循环杂志

对于接受抗心绞痛药物治疗仍持续有心绞痛发作的稳定性冠心病患者，目前指南建议行冠脉介入治疗（PCI）。

然而，2023年公布的ORBITA-2研究结果表明，对于几乎未接受抗心绞痛药物治疗的稳定性冠心病患者，与假手术组相比，介入治疗尽管可明显缓解心绞痛，但许多患者（59%）仍持续有残留症状。

这一研究结果被视为对PCI疗效提出了挑战，导致有些人认为对稳定性心绞痛患者行血运重建是一种低价值医疗。

5月15日，JACC发表的一项基于ORBITA-2研究的症状分层分析发现，在稳定性心绞痛患者中，症状的严重程度和性质与疾病严重程度（包括解剖方面的严重程度和缺血的生理学严重程度）无明显关联。

研究还发现，根据Rose心绞痛问卷评估的Rose心绞痛（休息后可缓解的劳力性胸痛）以及基于指南的典型心绞痛（表1），被证明是PCI缓解心绞痛的强烈预测因素。心绞痛越典型，PCI抗心绞痛的效果越好。

这说明，可强烈预测PCI疗效的是心绞痛症状的性质，而不是其严重程度。

表1 Rose问卷心绞痛和基于指南的典型心绞痛的定义

Rose问卷心绞痛定义

基于指南的典型心绞痛

1、胸痛由平地行走和（或）上坡行走诱发；

2、导致患者减速或完全停止行走；

3、疼痛在休息10分钟内消退；

4、胸痛局限于胸骨和（或）左胸与左臂。

1、胸部不适；

2、由剧烈身体活动诱发；

3、通过休息或使用硝酸酯类药物可在数分钟内缓解。

注：两种心绞痛的定义均需符合所有标准。

该分析结果提示，应从临床途径的源头来选择适合行介入治疗的患者。可仅通过患者描述的疼痛性质，来判断支架是否能改善其症状。Rose心绞痛患者最有可能受益于介入治疗。而对于症状不符合Rose心绞痛的患者，介入不太可能提供更好的疗效。

这一信息可能有助于选择合适的介入治疗患者，来最大限度地提高其疗效，以减少尽管在解剖和生理学角度已成功行血运重建、但仍有残留症状的患者数量。

作者表示，临床上，人们通常从冠脉病变情况来推断患者的症状与狭窄有关。

在这种情况下，任何症状，包括呼吸短促，都可以被标记为“心绞痛”的某种特殊表现或“等同于心绞痛的症状”，从而为血运重建提供理由。即使在没有心脏症状的情况下，“无症状心肌缺血”也可作为血运重建的理由。

然而，该研究结果表明，如果患者的症状性质不是Rose心绞痛，那么可能并非来源于心脏，因此解除冠脉狭窄，不太可能会缓解这些患者的心绞痛症状。

关于心绞痛症状的严重程度或性质与疾病严重程度无关的原因，作者指出，一种可能的解释是，随着时间的推移，心绞痛的严重程度往往会下降。这可能与缺血预处理、侧支血管形成、患者活动减少有关，或者随着时间的推移，对症状的解释发生了改变。

在外周动脉疾病中，“行走时腿疼”的现象得到了很好的描述，现已证明运动疗法可改善跛行症状，而无需对动脉狭窄进行手术治疗。

作者认为，或许不应该使用冠脉解剖学、负荷诱导的血管壁运动异常和血流动力学压差等作为评估症状严重程度的指标。

ORBITA-2研究二次分析中采用的症状评估方法

述评：PCI术后残留胸痛，是诊断失败，而非治疗失败

对于ORBITA-2研究，述评专家指出，经过仔细综合分析相关证据后，可得出另一个结论：我们无法通过血运重建来完全解决心绞痛，这不是我们的治疗能力有限，而是诊断不够准确。目前没有可靠的检查手段来确定患者的症状与冠脉解剖结构之间的关系。

这项针对ORBITA-2研究的二次分析，让我们能够更加准确地诊断心绞痛。作者发现，通过负荷超声心动图、血流储备分数和瞬时无波比评估的疾病严重程度，与症状严重程度无关，这再次提示诊断工具有局限性。

但是，Rose心绞痛以及基于指南的“典型”心绞痛可强烈预测介入治疗后心绞痛的减少，提示应回归临床，而非根据影像学来判断。

该研究的局限性之一在于，仅纳入了女性和糖尿病患者，而这些患者更有可能为非典型心绞痛。

该研究结果表明，更多地关注确定患者症状，而不是解剖或生理学评估结果，可改善症状性冠心病患者的医疗决策。

在这项基于ORBITA-2研究的二次分析中，301例有单支或多支冠脉病变及心肌缺血证据、几乎未接受抗心绞痛药物治疗的稳定性心绞痛患者被随机分入介入组或假手术组。

在随机分组前，患者每日心绞痛发作次数的中位数为0.8次，64%有Rose心绞痛，定量冠脉造影显示直径狭窄百分比为61%，负荷超声心动图评分为1.0分，血流储备分数为0.63，瞬时无波比为0.78。

分析结果显示，患者症状的严重程度和性质与疾病严重程度无明显关联：心绞痛症状评分与定量冠脉造影、负荷超声心动图、血流储备分数、瞬时无波比的相关系数分别为0.06、0.09、0.04、0.04。

然而，Rose心绞痛以及基于指南的典型心绞痛是假手术对照的介入治疗疗效的强烈预测因子（心绞痛症状评分：OR分别为1.9和1.8）。

ORBITA-2研究二次分析的主要结果

[1]Symptoms as a Predictor of the Placebo-Controlled Efficacy of PCI in Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. May 15, 2024.

[2]Residual Chest Pain After PCI: A Failure In Diagnosis Rather Than Treatment. J Am Coll Cardiol. May 15, 2024.

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