临床医生注意：这6条抗生素使用误区，千万别踩坑！

导语

下面罗列出几类抗生素错误使用的误区，临床工作中是否犯过类似的错误？

抗生素自发现以来广泛应用于临床, 同时由于医务人员对他的不科学应用、甚至滥用, 又埋下了可怕的隐患,由于使用抗生素中的不慎或失误为疾病起了滋生或助长的作用。下面罗列出几类抗生素错误使用的误区，临床工作中是否犯过类似的错误？

一、青霉素选药不当

病例1

患者，女，25岁。因“尿频、尿急2天”就诊。无药物过敏史。

诊断：急性膀胱炎。

处方：氯化钠注射液250ml，注射用青霉素钠800万U，静滴，1次/日，皮试。

病例2

患者，男，32岁。因“高热，咳脓血痰4天”就诊。

诊断：葡萄球菌肺炎。

处方：氯化钠注射液100 ml，注射用氨苄西林钠3 g，静滴，每12小时1次。

病例3

患者，男，72岁。因“高热，咳绿色脓痰5天”就诊。

诊断：铜绿假单胞菌肺炎。

处方：氯化钠注射液100ml，注射用氨苄西林钠3 g，静滴，每12小时1次。

建议：病例1青霉素钠应改为氨苄西林钠；病例2氨苄西林钠应改为苯唑西林钠；病例3氨苄西林钠应改为哌拉西林钠。

解析：青霉素类药物常见的选药不当

主要有以下3种情况：

①尿路感染、肠道感染、急性前列腺炎错误选用青霉素。青霉素主要作用于革兰阳性细菌，适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。尿路感染、肠道感染、急性前列腺炎主要病原菌为革兰阴性杆菌，青霉素对革兰阴性杆菌无抗菌作用，故不宜用于治疗尿路感染、肠道感染。

②金黄色葡萄球菌感染错误应用氨苄西林。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐菌率已超过90%。耐酶青霉素对产青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌活性。因氨苄西林对耐青霉素的金黄色葡萄球菌无效，故不宜用于治疗金黄色葡萄球菌感染。

③铜绿假单胞菌感染错误应用氨苄西林。氨苄西林对铜绿假单胞菌无抗菌作用，故不宜应用于铜绿假单胞菌感染。哌拉西林对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性，因此可选用哌拉西林。

二、头孢选药不当

病例4

患者，男，27岁。因“发热，咳嗽咳痰3天”就诊。

诊断：社区获得性肺炎（CAP）。

处方：氯化钠注射液100ml，头孢他啶1 g，静滴，每8小时1次。

建议：病例4应改用青霉素类或一/二代头孢菌素。

头孢他啶常用于铜绿假单孢菌感染风险高的医院获得性肺炎和肺部基础疾病的 CAP 的治疗，不常规用于无基础疾病的 CAP 患者的抗感染治疗，因为有造成细菌耐药风险。CAP 的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌、流感病毒、其他呼吸道病毒等。年轻无基础疾病者可选择青霉素类、青霉素类/酶抑制剂复合剂、一/二代头孢菌素。考虑支原体衣原体感染时可口服多西环素或米诺环素或呼吸喹诺酮类药物，在支原体耐药率低地区可选择大环内酯类。

三、提前配药或溶媒量大

病例5

患者，男，30岁。因“发热、咽痛3天”就诊。无药物过敏史。

诊断：急性扁桃体炎。

处方：氯化钠注射液500 ml，注射用青霉素钠400万U，静滴，每12小时1次，皮试。

建议：应将青霉素钠400万U溶于氯化钠注射液100 ml中静滴，于0.5～1小时内滴完，每12小时1次。

解析：青霉素在干燥状态下较稳定，一旦溶解即不断分解。其溶液放置的时间越长，分解也越多，其水溶液在室温下经12小时后，抗菌效价可丧失大半，而且放置时间越长，致敏降解物产生越多，过敏反应相应增加。因此要“现配现用”，不宜溶解后存放，以保证药效，减少致敏物质的产生。如果青霉素溶媒量大，滴注时间长，不易达到有效血药浓度。减少溶媒量可在较短时间内达到较高的血药浓度，还可减少药物分解并避免产生致敏物质。因此，宜将每次剂量加入100 ml氯化钠注射液中于0.5～1小时内滴完。

四、疗程过短

病例6

患者，女,52岁。因“高热、咳嗽、咳脓性痰10天”就诊。体温:39.2℃。

诊断：肺脓肿。

处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用青霉素钠400万U，静滴，每12小时1次。应用青霉素钠1周体温降至正常，继续用药1周后停药。

建议：本例应用青霉素钠1周体温降至正常，提示疗效佳。疗程过短(2周)可引起病情反复，病程延长。抗菌药物疗程应改为8~12周。青霉素钠静滴2~4周后，可改为肌内注射。

解析：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、肺脓肿等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。青霉素治疗肺脓肿如有效，宜持续8~12周，直至X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。

五、无指征用药

病例7

患者，女，25岁。因“发作性喘息8年,发作6小时”就诊。

诊断：支气管哮喘。

处方：头孢克肟胶囊0.2 g，2次/日,口服。

病例8

患者，男，5岁。因“发热2天，皮肤出现水疱1天”就诊。

诊断：水痘。

处方：头孢克洛咀嚼片0.125 g，3次/日，口服。

病例9

患者，女，3岁。因“发热1天”就诊。体温:36.7℃，神清，心肺听诊正常。白细胞:4.3×109/L，中性粒细胞：0.63，淋巴细胞:0.37。

诊断：上呼吸道感染。

处方：5%葡萄糖注射液20 ml，注射用头孢吡肟0.5 g，静滴，1次/12小时。

建议：病例7中的支气管哮喘患者无细菌感染征象,不宜应用抗生素。病例8中的水痘患儿系病毒性感染,不需应用头孢克洛，可选用板蓝根冲剂。病例9中的上呼吸道感染患儿无细菌感染证据，可选用蓝芩口服液。

解析：支气管哮喘的本质是气道的慢性非特异性炎症，它并不是由细菌或其他微生物引起的感染，抗生素并无作用。因此，在哮喘治疗中，包括哮喘发作时的治疗都不需要常规应用抗生素。急性发作时应以糖皮质激素为主，辅以支气管解痉药及祛痰药进行治疗。但是，如果哮喘同时伴有发热、咳黄痰或脓痰等症状，血常规显示白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加，胸部X线片显示肺部片状阴影等，则考虑合并呼吸道细菌感染，此时可加用适当的抗生素控制感染，利于哮喘的缓解。

麻疹、水痘、带状疱疹、流行性腮腺炎、疱疹性咽峡炎、病毒性肝炎、手足口病等病毒感染性疾病不宜预防性应用抗菌药物。抗生素对病毒没有任何作用，只有在明确继发细菌感染的病毒感染性疾病才能应用抗生素。

急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称,是最常见的感染性疾病，90%左右由病毒所致，不需要使用抗生素。当症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反应蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细菌感染时，才需要使用抗生素。青霉素钠仍是有效、安全、廉价的首选抗生素；第一代头孢类抗生素如头孢唑林钠等也可使用。

六、有禁忌证用药

病例10

患者，男,17天。因“黄疸14天,发热、咳嗽1天”就诊。体温:38.2℃。

诊断：(1)急性支气管炎;(2)新生儿高胆红素血症。

处方：5%葡萄糖注射液100 ml，注射用头孢曲松钠0.6 g，静滴，1次/日。

建议：病例10中的新生儿高胆红素血症患者不宜应用头孢曲松钠，可选用氨苄西林钠。

解析：头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿(尤其是早产儿)可能发展成核黄疸，应避免使用本品。

总结、抗生素合理应用的有效策略

1、减少抗菌药物的使用疗程。抗菌药物作为一种特殊药物不能长期使用，长期使用势必会打乱患者体内的共生菌群平衡,导致一些常见的致病菌产生抗药性,致使患者的感染加重,或导致患者无药可用的情况出现。

2、降低抗菌药物的使用剂量但是剂量也不能过低。抗菌药物的使用剂量过高也会为患者带来一定的影响,剂量过高会导致药物不良反应的增加。剂量过低会使抗菌药物在体内达不到有效的抑菌杀菌的浓度,反而会促进病原菌产生抗药性。

3、合理选择抗菌药物。对于长期卧床的患者,在对其进行抗菌药物治疗时,除了要遵循一定的疗程与剂量原则外,还需重视抗菌药物的选择,制定良好的给药方案,以防因长期用药使细菌产生耐药性。

4、针对总体抗菌药物滥用等情况,需要强化临床医师对于专业知识的学习,充分了解抗菌药物的使用原则,抗菌药物的药理特征、使用方法以及临床禁忌等,形成良好的用药习惯。

来 源 / 梅斯呼吸新前沿

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