进展到心力衰竭的高血压，医生如何选择降压药？

治疗高血压、保护心脑肾，降血压是第一位的。在降压药的选择上，也是依条件而定，首先是要把血压降下来。如果降压药选择的范围大，那就可以选那些既可以降血压，又具有更好的脏器保护作用的药物了。

可是，不少心衰的高血压患者，血压反而是降低的，因为心脏收缩无力了。高血压心衰的患者血压低，用起药来反倒麻烦，因为很多治疗心衰的药物都是会降低血压的。

我们那位高血压10多年没治疗、发展到心衰的方先生，当时血压还很高，达到176/108mmHg，倒是方便了医生选药（高血压10多年不治心力衰竭，降压治疗1年成功逆转）。

医生首先为他选择了降压药沙库巴曲缬沙坦、左氨氯地平，这是因为患者的血压比较高，接近三级高血压的水平，预计一种降压药降不到目标水平。后期又加用了比索洛尔，是为了更好地改善心功能，也协同降压。沙库巴曲缬沙坦是从100mg 每日两次起始，分次增加到了200mg，每日2次。

• 沙库巴曲缬沙坦，是新进入指南的一类降压药，这个药原本就是抗心衰出道的。

这个药里有两种成分，缬沙坦、沙库巴曲，合成了一个药。

缬沙坦，“沙坦”类药物。“沙坦”和“普利”类这两大类药，都是抑制血管紧张素系统的。因此在降血压的同时，还可以抑制心肌重构，就是心脏为了对付高血压而产生的心肌肥厚，因为心肌肥厚的质量低，属于“劣质工程”，后期就容易心脏扩大、心力衰竭。所以，“沙坦”或者“普利”类药物可以保护心功能。另外还可以改善肾血流、减少蛋白尿，对心、肾损害的高血压患者尤其适用。

沙库巴曲，属于是脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶被抑制后，会增加身体里一个叫做“利钠肽系统”的作用，可以利钠利水，扩张血管，还可以抑制身体里交感神经系统的活性，也抑制血管紧张素系统的活性，降血压的同时可以抗心衰、保护肾功能。两种药物成分一组合，降压、抗心衰、肾保护的作用都增强了。

这个药用于治疗心衰或降血压时，用法稍有不同。治疗心衰时，是把每天的药量分成两次吃。因为心衰的患者血压不一定高、有些甚至偏低，分次给药减少对血压的影响。而且如果血压偏低，还要从小剂量开始。降血压则是每天吃1次就行。一般起始剂量是每天200mg可以根据病情逐渐加量。最大的剂量是每天400mg。

这个药目前还没有仿制药，价格稍贵些。如果没有这个药，也可以用“沙坦”或者“普利”类药物。

• 左氨氯地平，降压药里“地平”类的药。

氨氯地平、左氨氯地平都是长效药物，作用比较和缓，作用时间也比较长，适合平稳降压。尤其是和沙库巴曲缬沙坦合用，降压效果很好。

“地平”类的药物是阻止钙离子进入肌细胞的，就有抑制肌肉收缩的作用，尽管主要作用在血管平滑肌，可是对心肌也有影响，因此对心衰的病人，就得考虑“地平”类药物抑制心肌收缩力带来的影响。临床研究下来，氨氯地平、非洛地平对心衰患者的心功能没有负面的影响，不加重心衰，可硝苯地平就不友好，有负面的影响。所以心衰患者要用“地平”类降压药，可以选氨氯地平或者非洛地平。左氨氯地平是氨氯地平的左旋部分，水肿的副作用少。

• 比索洛尔，降压药里 “洛尔”类的β受体阻滞剂。

可以抑制交感神经兴奋，减慢心率、抑制心肌的收缩力。早先因为抑制心肌收缩力，被禁用于心衰治疗。后来发现心跳慢了、心肌收缩不那么使劲儿了，可以让心脏更好地休息；交感神经不那么兴奋了，分泌的神经内分泌激素也会减少，对心脏的毒性作用就少；对下级血管紧张素系统也不那么刺激了，这样一来，高血压、心衰时发生的心肌肥厚、心脏扩大这些“心肌重构”也会减少，衰竭的心功能就会慢慢恢复。所以，“洛尔”类的β阻滞剂，就成了治疗心衰的基石药物之一，无论是之前的“金三角”，还是现在的“新四联”（心衰了，用什么药治？从“金三角”进入了“新四联”）。

但也不是所有的“洛尔”类药物都可以用来抗心衰的，经过循证医学研究有效的药物，是美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。

“洛尔”类药物治疗心衰，也有个时机问题。因为会抑制心脏收缩力，还会增加身体里的水钠潴留、加重水肿，所以急性左心衰的时候不能用，身体水肿很严重的时候也不能用。早先是要先利尿、利到干体重再用，现在不那么等了，身体里的水分利到一定程度，就可以边利尿边用药了。

用“洛尔”类的药物治疗心衰，最好把心率控制在每分钟60次左右。

降压药里的利尿剂，也是可以用来治疗心衰的。利钠利水，减轻心脏负荷。利尿剂的醛固酮拮抗剂，常用的内酯、也叫安体舒通，也是作用到血管紧张素系统上的抗心衰药物。

另外，降糖药里“列净”类的药物如达格列净、恩格列净，可以治疗心衰，也有一定的降压作用。

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