心衰了，用什么药治？从“金三角”进入了“新四联”

早先一说起心衰治疗，老医生都知道，“强心、利尿、扩血管”。

不过，“强心”这个观念早就改变了！因为心衰的时候，心脏就是匹“病马”，这个时候强心，无疑是“鞭打病马”。而病马被鞭打的结果，最终还是衰竭，或许还更快一些。所以，当医生认识到这一点，又发现了心衰时的神经内分泌改变，“强心”这个观念就被改变了。不再是强调“强心”，而是注重减轻负荷，改善心肌不正常的神经内分泌调节。强心，只是紧急状态下，解一时之危所用。

“利尿、扩血管”，倒是减轻负担。利尿，血管里循环的血量少了；血管扩张了，回到心脏的血液也能够减少些，这样，心脏的负担、肺里的淤血都会减少，心衰就会改善。但是，这种单纯的利尿、扩血管，也只是解决面上的问题，改善症状。

所以，医学上就琢磨着，怎样从纠正心衰时不正常的神经内分泌入手改善心衰。

于是，有了这五大类药物。

第一类，“洛尔”类的β受体阻滞剂。心衰的时候，身体里为了促进心脏工作，交感神经系统就异常加强了，自身开始“鞭打病马”。交感神经兴奋促使心脏收缩、心跳加快。结果呢？是心肌耗氧增加、心肌损伤。这时候，用“洛尔”类的β阻滞剂阻断β受体，就可以使交感神经的这种病态兴奋起不了作用。不仅如此，还可以改善β受体的组分，减少对心脏起作用的那部分。这样一来，心肌收缩力不那么强了，心跳减慢了，心脏舒张休息的时间长了，供血改善了，心功能也就改善了。不过，这是个慢活儿，要治疗一段时间才能起作用。在“洛尔”类药物中，美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是经过循证医学研究证实了的，因此这三种药是推荐用于慢性心衰治疗的。

第二类，“普利”或“沙坦”类血管紧张素系统抑制剂。心衰的时候，血管紧张素系统也是很活跃的。第一，它就在交感神经“领导”之下，第二，它会分泌血管紧张素等来促使“心肌重构”。因此，在心衰时应用“普利”或“沙坦”类药物，就可以抑制这种心肌重构，改善心功能了。“普利”类的药物认为是有类效应，就是这一类的药物都可以选。“沙坦”类药物中，对心衰治疗证据最充分的药物是缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦。

第三类，螺内酯（安体舒通）， 醛固酮受体拮抗剂。醛固酮，在血管紧张素系统的最末端，肾素-血管紧张素-醛固酮系统，这是全称。这个醛固酮，会增加身体里的水和钠（盐），就会增加血量，加重心脏负担，也会加重心脏的重构，所以，要把它的作用对抗掉。对抗的药物，现在国内常用的就是螺内酯，还有“依普利酮”，“非奈利酮”，国内尚未应用。

第四类，“沙库巴曲缬沙坦”，商品名“诺欣妥”。缬沙坦就不说了，是沙坦药里治疗心衰的有效药物。沙库巴曲，属于脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶是干什么的？可以破坏身体里很多肽类，就包括心衰时心脏分泌的各种利钠肽。本来利钠肽可以促进排水排钠、改善心脏重构，脑啡肽酶破坏了这些利钠肽，就加重了心衰。用了沙库巴曲这种药，就可以减少身体里利钠肽的破坏，利钠肽的作用就增强了。所以用药之后，利尿作用会加强，心衰会改善。

可是，脑啡肽酶抑制剂，单用效果不好，要和沙坦类药物一起用，同时抑制血管紧张素系统效果才好，因此就有了沙库巴曲缬沙坦这样的组合，称作“血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂”。

因为这个药里面就有缬沙坦，所以用这个药，就不用再加“普利”或“沙坦”药了。

第五类，“列净”类的降糖药，比如达格列净，恩格列净、卡格列净等。这类药，学名叫做“钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂”，名字太不好记，不过作用倒是好记。这类药物是通过增加尿糖，多尿糖来起到降血糖作用的，所以，早先用作降糖药。可是，多尿糖的时候，也会多尿出水分，就促进了排水排钠，可以改善心衰，还可以减少心血管死亡，因此就用来治疗心衰了（多尿糖，降血糖，“列净”类降糖新药不但降血糖，还可以抗心衰）。

前面三大类药，就是先前治疗慢性心衰的“金三角”药物。

现在，有了新药，医学界也有新的认识。比如欧洲最新的指南就提出，把金三角里的“洛尔”类的β阻滞剂、螺内酯这类醛固酮受体拮抗剂、再加上“沙库巴曲缬沙坦”这类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和“列净”类的药物，作为治疗慢性心衰的“新四联”药物。