秒“懂”系列——竖脊肌平面阻滞在腰椎手术的应用与争议

蓝字

竖脊肌平面阻滞（ESPB）技术自2016年Forero首次描述以来[1]，在躯干镇痛的应用广为人知，常被用于乳腺、肋骨骨折、腔镜肺手术等围术期疼痛干预治疗。围术期阻滞镇痛和治疗方法百花齐放，包括椎旁阻滞、半椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞、肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞等。在众多技术中，ESPB因其高安全性和阻滞广泛性占据了重要地位。

后路腰椎开放手术术后伤口被仰卧体位持续刺激，其疼痛程度可想而知。主要疼痛来源于手术切口、肌肉分离及损伤、椎间孔扩大以及椎板的切除，该区域由脊神经后支支配。若疼痛不及时干预，还可导致腰椎术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome, FBSS)[2, 3]， 严重影响患者术后的生活质量。接下来，为大家介绍如何完成一个高质量的ESPB。

01

腰段ESPB最佳切面：脊柱旁正中矢状面

要想完成一个高质量的腰段ESPB，首先术前阻滞体位要正确摆放，方便阻滞的进行；其次是阻滞位点超声解剖图像统一，利于局麻药的扩散；最后是用药的浓度和容积，保证阻滞区域和作用时长。

• 患者取俯卧/侧卧位，患者若无侧卧位禁忌，嘱患者稍低头弯腰抱膝，使背部充分暴露的同时，超声探头更易紧贴皮肤。

• 选择低频凸阵探头，尽可能在一个扫查平面内获取更多的脊柱节段的图像，用于观察后期局麻药扩散。

• 探头置于患者脊柱长轴旁矢状位，marker点在尾端。

2.超声扫查手法及经典超声图像

辨别腰椎横突是我们能成功完成ESPB的关键。将探头置于腋后线，平行于脊柱中线向内扫查，首次出现的高亮影即为腰椎横突。

3.穿刺路径及用药

找到横突后，固定探头，采用平面内进针法，头端向尾端进行穿刺，当针尖到达横突后回退，注射2-3ml的生理盐水，确定针尖在竖脊肌和腰椎横突之间后，每侧给予0.4%罗哌卡因20ml。

02

ESPB的争议

ESPB阻滞目标是脊神经的后支，但临床上更希望向腹侧扩散阻滞脊神经的前支甚至交感神经干，达到胸腹壁的皮区阻滞和交感神经抑制的效果，达到减轻体壁疼痛和内脏痛的目的，并为此不断探索ESPB最佳的阻滞入路[4]。

A点：横突外侧表面，B点：横突韧带深面

A和B是比较的注射位点

当前的主要争议点聚焦于在完成ESPB操作后，对前支相关区域的平面进行测量时，常常面临平面无法准确测定的问题。有大体解剖文献提出ESPB 80%是脊神经后支出现染色[5]。因此， 许多患者在阻滞后的30分钟内仍无法清晰地界定前胸壁的阻滞范围，更有甚者，在经过1小时的等待后，胸前区域仍未能展现出痛觉减退的迹象。尽管竖脊肌的优越性和实际效果备受肯定 [6-8] ，但从实际的临床应用效果来看，部分胸科手术和腹部手术的镇痛作用并不如文献中所描述的那样显著。腰段ESPB阻滞目标明确，就是脊神经后支，减少腰背部的疼痛，因此近几年也大受青睐。但由于腰部核心肌群及筋膜的致密性与复杂性 [9] ，导致阻滞效果不尽相同，同样遭受了不少的非议，等待更高质量的研究文献 [10] 支持其临床效果。

03

总结

• ESPB前标准的患者体位、脊柱旁正中矢状面的超声图像显示、局麻药在竖脊肌与横突之间可见性扩散，是临床效果优良且可重复的必要条件。

• 胸段ESPB的目标神经更多的是脊神经前支，在横突外侧越过横突间韧带进行局麻药注射，可达到更好的腹侧区域扩散、前支阻滞的效果，还能避免椎旁阻滞损伤胸膜的风险。

• 腰段ESPB的目标神经是脊神经后支的内侧支和外侧支，根据腰段脊神经后支走形可知，腰段ESPB在横突尖端给药，阻滞效果及扩散更好，扩散至硬膜外的风险更小。

ESPB是一个可以从颈段打到腰段的阻滞，为其广泛应用性打下了坚实的理论基础。虽然ESPB迄今依然存在着阻滞效果测定时限及效果的争议，随着阻滞位点的确定，其临床效果可重复性也在不断提高。个人临床经验总结是：在腰段行ESPB,局麻药在竖脊肌和横突间的即刻可视性尾端扩散是能否保证阻滞效果的关键！

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参考文献

[1] Forero M, Adhikary S D, Lopez H, et al. The Erector Spinae Plane Block[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2016,41(5):621-627.

[2] Witkam R L, Buckens C F, van Goethem J, et al. The current role and future directions of imaging in failed back surgery syndrome patients: an educational review[J]. Insights Imaging, 2022,13(1):117.

[3] Goudman L, De Smedt A, Eldabe S, et al. High-dose spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome: a multicenter effectiveness and prediction study[J]. Pain, 2021,162(2):582-590.

[4] Harbell M W, Langley N R, Seamans D P, et al. Evaluating two approaches to the erector spinae plane block: an anatomical study[J]. Regional anesthesia and pain medicine, 2023,48(10):495-500.

[5] Varela V, Ruíz C, Montecinos S, et al. Spread of local anesthetic injected in the paravertebral space, intertransverse processes space, and erector spinae plane: a cadaveric model[J]. Regional anesthesia and pain medicine, 2023,49(3):228-232.

[6] Elbardan I M, Abdelkarime E M, Elhoshy H S, et al. Comparison of Erector Spinae Plane Block and Pectointercostal Facial Plane Block for Enhanced Recovery After Sternotomy in Adult Cardiac Surgery[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2024,38(3):691-700.

[7] Sung C, Wei T, Hung J, et al. Comparisons in analgesic effects between ultrasound-guided erector spinae plane block and surgical intercostal nerve block after video-assisted thoracoscopic surgery: A randomized controlled trial[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2024,95(null):111448.

[8] Harbell M W, Langley N R, Seamans D P, et al. Evaluating two approaches to the erector spinae plane block: an anatomical study[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2023,48(10):495-500.

[9] Chin K J, Versyck B, Elsharkawy H, et al. Anatomical basis of fascial plane blocks[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2021,46(7):581-599.

[10] Wittayapairoj A, Wittayapairoj K, Vechvitvarakul M. Effect of bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block on postoperative pain after open lumbar spinal surgery: a double-blind, randomized controlled trial[J]. European Spine Journal, 2023,32(2):420-427.