文献分享 | 流感病毒感染一定会有症状吗？

流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人类健康。流感病毒可以分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四个型别，其中的甲型（H1N1亚型和H3N2亚型）和乙型流感病毒会导致每年的季节性流行。在学校、托幼机构和养老院等人群密集的场所可发生聚集性疫情。

流感一般表现急性起病，发热（体温可高达39-40℃），患者常会出现畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，呼吸道症状主要为咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。除呼吸道症状外，流感还可累及胃肠道，引起腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。

此外，可能还会出现胸骨后不适、颜面潮红和眼结膜充血等其他症状。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-5天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽减轻和体力恢复常需较长时间。

一、社区无症状和无症状流感病毒感染的病毒脱落和传播潜力

【摘要】作者对香港2008年至2014年间的最初健康的个体进行了随访，这些个体是实验室确诊流感有症状者的家庭接触者，以确定继发感染的情况。作者将流感的感染分为有症状（ARI，≥2个体征/症状，包括发烧≥37.8°C、头痛、肌痛、咳嗽、喉咙痛、流鼻涕和痰液）、少/亚临床症状（paucisymptomatic ，仅1个症状）或无症状（asymptomatic ，无这些症状）三类。

我们比较了paucisymptomatic和asymptomatic 这两组流感病毒脱落的模式。在症状很少或没有症状的人身上检测到流感病毒核糖核酸脱落，尽管与有症状的感染者相比，脱落的时间更短，数量更少，这反映出流感病毒有可能从无症状感染者传播给密切接触者。

在家庭环境中发现了235例经病毒学证实的流感病毒继发感染病例，包括31例（13%）无症状和25例（11%）无症状病例。与有症状的病例相比，无症状和无症状的病例的病毒RNA脱落时间更短，下降更快。无症状和无症状病例的流感病毒RNA脱落平均水平比有症状病例低约1-2 log10拷贝。

【主要结果】

1、在所有家庭接触者中，179名（76%）患有ARI，包括83名（35%）患有流感相关表现（ILI）；56名（24%）报告≤1个体征/症状，包括31名（13%）仅报告1个症状，25名无症状病例（11%）。根据甲型流感病毒的类型和亚型进行分层，无症状和无症状患者的比例从6%到21%不等，但差异无统计学意义（P=0.29；χ2检验）。无症状比例从甲型H1N1流感pdm09的6%到乙型流感的20%不等，但这些差异并不显著（P=0.09；χ2检验）。

图：不同分组患者无症状感染的比例

2、无症状和无症状患者的病毒RNA检测持续时间（病毒脱落时间）明显短于ARI症状患者

图：ARI、少症状和无症状感染者的病毒脱落率下降速度的差异

3、按不同的甲型流感病毒亚型划分，具有不同临床表现的继发病例患者的平均病毒载量所反映的病毒脱落总量各不相同。在季节性甲型（H3N2）流感患者中，无症状、无症状和ARI患者组的平均病毒RNA载量通常相似。对于甲型H1N1流感pdm09、季节性甲型H1N1流感和乙型病毒感染，无症状和/或无症状病例患者的病毒RNA脱落平均水平比有症状患者低约1-2log10拷贝。

图：不同流感病毒亚型在病毒载量上的差异

二、无症状流感病毒感染的比例：一项系统综述和荟萃分析

【摘要】流感病毒感染者在整个感染过程中没有报告任何体征或症状的部分被称为无症状感染。作者对2014年之前已发表的流感病毒无症状感染的报道进行了系统评价和meta分析，从两种不同类型的研究中去评估无症状感染的发生率：对潜在暴露者进行短期随访的病毒学确认的比例、血清学检测阳性者的急性呼吸道疾病发生率的流行病学调查。

其中病毒学确认的研究中无症状患者大多数估计值在4%-28%之间，平均值为16%（95%CI：13%、19%），流行病学研究确认的无症状感染者比例异质大（0%-100%; I2=97%），而根据背景疾病进行调整后的估计值范围为65%-85%。

估计值的变化可以部分解释为研究设计和分析的差异，以及在一些研究中将轻度症状性疾病视为无症状疾病。

【主要结果】

1、潜在暴露者的病毒学确认调查研究，在确定初始实验室确诊病例后，对暴露者进行密集随访，包括重复采集呼吸道标本或血清，无论是否有症状。然后，可以根据实验室确诊的无症状疾病感染者（不包括初始病例）的比例，估计暴露者（不包括初始病例）的无症状比例。该组研究中无症状比例的估计值在4%-28%范围内，平均值为16%（95%置信区间，CI：13%，19%）。

在一些研究中，H3N2感染相对H1N1和乙型流感感染无症状比例更低，但在其他一些研究中，亚型之间没有显著差异。

2、大多数研究没有报告年龄特异性，有部分研究指出成人甲型流感无症状部分的估计值往往高于儿童或老年人。

图 不同分组患者无症状表现的比例估算

三、无症状流感病毒感染的异质性和动态流行率

【摘要】流感感染表现为广泛的严重程度，包括无症状的病原体携带者。作者对55项研究进行了系统回顾和荟萃分析，以阐明这些无症状感染者的比例代表性。在这些研究中观察到了广泛的异质性。

无症状携带者（完全没有症状）的患病率在5.2%-35.5%之间，亚临床病例（不符合急性呼吸道疾病或流感样疾病标准的疾病）的发病率在25.4%-61.8%之间。

统计分析表明，这种异质性不能用流感的亚型、实验室检测类型、研究年份或研究的地点来解释。

【主要结果】

1、任何类型流感的无症状携带者的总体合并流行率为19.1%（95%CI 5.2%-35.5%），甲型流感为21.0%（95%CI 4.2%-41.0%），甲型H1N1流感为22.7%（95%CI 7.7%-39.8%）。

2、对于亚临床携带者（即有除流感的典型表现外的其他临床表现），任何类型流感的总合并流行率为43.4%（95%CI 25.4%-61.8%），甲型流感为42.8%（95%CI 22.3%-63.9%），甲型H1N1流感为39.8%（95%CI16.4%-64.5%）。

3、不同研究存在广泛的异质性，其中无症状流行率（τ2=0.31）和亚临床流行率（σ2=0.45），这不能单独用流感类型/亚型来解释。

总 结

流感病毒存在广泛的的无症状携带者的情况，但其总体合并流行率在不同的研究中存在一定的差异，不同的研究中不同亚型的流感病毒在病毒脱落时间、无症状表现的比例等中尚无明确结论。

参考文献：

[1] Montgomery MP, Morris SE, Rolfes MA, et al. The role of asymptomatic infections in influenza transmission: what do we really know. Lancet Infect Dis. 2023 Dec 18:S1473-3099(23)00619-9.

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[3]Ip DK, Lau LL, Leung NH, et al. Viral Shedding and Transmission Potential of Asymptomatic and Paucisymptomatic Influenza Virus Infections in the Community. Clin Infect Dis. 2017 Mar 15;64(6):736-742.

[4]Leung NH, Xu C, Ip DK, Cowling BJ. Review Article: The Fraction of Influenza Virus Infections That Are Asymptomatic: A Systematic Review and Meta-analysis. Epidemiology. 2015 Nov;26(6):862-72.

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