一例红细胞弱冷凝集的发现及处理过程

作者 | 杨伦宇 钟昌莉 唐思恬

指导老师 | 胡礼仪

单位 | 重庆两江新区人民医院检验科

01

前 言

冷凝集素是一种单克隆或者多克隆免疫球蛋白，主要是IgM型抗体，能在低温环境下凝集红细胞。多数正常人体内也存在冷凝集素，但由于其效价较低，对血常规检测的影响较小。感染、淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等因素会引起患者体内的冷凝集素效价明显增高，当患者血液离体后，会引起患者的红细胞凝集，从而干扰血常规的检测。本文将分享一例近期由感染引起的红细胞弱冷凝集现象的发现及处理过程。

02

案例经过

2024年1月24日上午，像往日一样，忙于血常规标本检验中。正在审核常规报告时，一例住院患者的报告映入眼帘，患者女，82岁，1月15日因摔倒致头晕头痛3小时入院，入院诊断：左侧枕部硬膜外血肿，左侧枕骨骨折，左侧枕部头皮血肿。患者入院后首次血常规检查结果如下图1：

图1 1月15日第一次血常规结果

2024年1月19日第二次血常规结果（已审核）如下图2：

图2 1月19号第二次血常规结果

1月24日入院后第三次血常规结果（仪器首次）如下图3：

图3 1月24日仪器首次血常规结果

面对第三次的血常规报告，可以直接审核么？

03

案例分析

血常规报告中，其中关于红细胞MCV、MCH和MCHC这三个参数在短时间内相对比较稳定，而这个患者的近3次血常规报告中的红细胞及其相关参数的变化如下表1：

表1 患者入院后3次血常规报告中红细胞及其相关参数数值

从以上表格数据我们可以看见，老年女性患者由于摔倒伤入院，第二次Hb蛋白结果较于第一次，有轻微的降低，而第3次的检测结果显示，Hb蛋白没有明显改变，而MCV、MCH和MCHC却出现明显的增大，其原因何在？

浏览该患者病史，并未发现特殊既往史，同时患者入院查了血常规、肝肾功能、凝血功能和传染病相关检测，患者的肝肾功能显示除了ALP升高，白蛋白轻微的降低外，并未见球蛋白升高和其它明显异常如下图4。同时我们将患者标本进行推片镜检，也并未见到红细胞的大小形态有明显的异常，见图5。

图4 1月15日生化报告

图5 外周血涂片10×100

那么标本出现以上的检测结果，是因为什么因素呢？是因为RBC计数的相对减少（标本溶血或者冷凝集引起红细胞聚集）还是标本存在脂血黄疸，引起Hb的假性增高？由于脂血标本是我们实验室引起MCHC增大的最常见原因，因此面对以上参数的变化，我们首先考虑该标本是否存在脂血？将标本离心后，发现该标本并不是脂血标本或者黄疸标本，只有轻微的溶血，见下图6。

图6 标本离心后外观

标本溶血会引起RBC计数的相对减少，对Hb检测没有影响，因此会引起MCH和MCHC的相对增大，对MCV影响相对较小，而本例患者的MCV增大是为何因呢？另外，轻微的溶血会引起本例患者的MCH和MCHC数值升高这么多么？标本是否存在冷凝集呢？

为了解开谜团，我们进一步查阅患者病史，除了患者的外伤病史外，患者入院后于1月23号出现“咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音”症状和体征，考虑患者存在肺部感染，那感染的病原体是什么呢？

由于该段时间是肺支感染高峰期，那患者是否存在肺支的感染呢？该患者并未进行相关检测，为了解开以上谜团，我们将患者的标本做了一个肺支抗体检测，而患者的肺支抗体并未见升高。因此，可以暂时排除肺支感染（肺支感染是实验室引起红细胞冷凝集的常见原因）的影响。

同时我们查看了该患者的标本情况，肉眼观察下，该患者的标本未见明显的细沙样，如下图7（左），右图是强冷凝集标本外观（来源于徐奕胜老师已发表的科普文章，对应的MCHC值为853g/L），存在肉眼可见的细沙状。

图7 本例标本肉眼外观（左图）和强冷凝集标本外观（右）

然而，为了排除微弱冷凝集的影响，我们还是将标本进行了37℃盲孵30min后进行立即上机检测。标本孵育后的检测结果有了明显的变化，见表2。从检测结果可以看出，37℃孵育后该患者的MCV和MCH和患者入院时的检测结果比较接近，其MCHC也是明显降低，与入院时比，稍增大，是因为标本存在轻微的溶血引起的。

表2 标本37℃孵育30min 后检测结果

为了再次验证标本存在弱冷凝集现象，将标本在室温下放置一段时间和孵育后直接将标本滴在生理盐水下进行镜下观察，我们见室温放置一段时间后的标本在生理盐水（室温未孵育）悬浮下有数个小的红细胞团如图8（左），而孵育后标本的红细胞是散在单个分布如图8（右）。

图8 生理盐水悬浮标本

我们在回顾分析该报告的时候，发现该结果的首次红细胞直方图尾部存在轻微的翘尾情况（红细胞聚集引起），并且仪器报了红细胞凝集相关信息，而孵育后检测该现象消失（见图9）。

图9 标本孵育前后红细胞直方图

同时，在血涂片的体尾部还可以看见有少量的数个成团的红细胞（如图5红色箭头所示），也说明存在红细胞凝集情况，只是我们首次遇到这样的标本，并未引起注意。

患者由于在使用抗生素的情况下，肺部感染的症状一直未得到缓解，为了进一步查询感染因素，于1月27日检测了流感三项，结果表明患者存在流感病毒感染，其结果如下图10。

图10 流感病毒检测报告

患者红细胞的冷凝集现象是由于病毒感染引起的么？由于患者家属要求提前出院，这个疑问并未得到解答，但是本次红细胞冷凝集的发现，能够保证患者在住院期间的血常规报告的结果为一个真实值，并提醒了我们以后遇到该类结果时要警惕弱冷凝集的影响！

04

总 结

MCV、MCH和MCHC三个相对比较稳定的红细胞参数，对于临床医生来说，结合RBC和Hb两个参数能够判断患者是否存在贫血以及贫血的可能原因。而对于我们检验人员来说，除了以上作用外，还应该作为我们报告审核过程中的重要参考指标，同时也能反映仪器检测RBC和Hb的准确性。因此，血液常规报告审核过程中，检验人员还应该重点关注MCV、MCH和MCHC三个数值及其变化及其变化的原因。

红细胞冷凝集现象在北方相对常见，但是身处南方实验室的我们，在冬季偶尔也会遇到。当遇到该类结果时，首先要准确识别或者怀疑标本是否存在冷凝集现象，（①查看患者的MCH、MCHC结果是否异常升高；②查看标本是否有细沙样颗粒；③查看红细胞直方图是否翘尾和报红细胞凝集相关信息；④推片或者生理盐水悬浮细胞后镜下观察是否有凝集的红细胞团）。

其次要学会如何进行纠正该现象，实验室常见的冷凝集现象处理方法主要是以下三种：

①将标本进行37℃孵育30min后立即上机检测，此方法相对方便而且不用重新采集标本，缺点是报告发放时间会延长，尤其是凝集较强时需要延长孵育时间；

②血浆置换法：红细胞冷凝集是由于体内冷凝集素引起的，因此将标本经低速离心3-5min，吸取上层血浆，采用生理盐水或标本检测稀释液等量加入后充分混匀，反复3次后上机检测，此方法优点是不用重新采集样本，缺点是操作相对繁琐，且血浆置换过程中容易引起白细胞和血小板的丢失；

③稀释法：将全血标本按检验仪器预稀释模式稀释倍数用37℃已温浴的生理盐水或者仪器稀释液按比例稀释后上机检测，此方法优点是不用重新采血，报告时间相对较短，前提是实验室要提前备好37℃的生理盐水或者稀释液。

对于弱凝集的标本，采用其中一种方法能够有效纠正，但是当凝集强度明显较高时，可能需要结合两种以上的方法进行纠正或者将孵育温度升高到41℃处理后再上机检测。

参考文献

[1]王秀芹,司元全.强冷凝集对血常规检测结果的影响及处理措施的探讨[J].国际检验医学杂志,2018,39(05):617-619.

[2]解鸿翔,沈燕，庞珍珍等.41℃温浴对高效价冷凝集素样本血常规检测结果的影响[J].中国医学科学院学报,2021,43(4):507-512.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期视频推荐

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼