建议收藏！最高人民法院关于人身保险合同纠纷的11个裁判规则

前言：近日，最高人民法院召开新闻发布会宣布人民法院案例库正式上线，最高人民法院明确要求：法官在审理案件时必须检索查阅案例库，参考入库同类案例作出裁判，这对于促进统一裁判规则和尺度，避免“同案不同判”，保障法律正确、统一适用具有重要意义。本期推送内容为人民法院案例库收录的涉及人身保险合同纠纷参考案例相应的11个裁判参考规则（2024版），欢迎收藏、分享和转发。【未经许可，禁止其他公众号转载】

文| 最高人民法院案例库

编辑| 梦谷风险管理

建议收藏！最高人民法院关于人身保险合同纠纷的11个裁判规则

01

张某某诉某保险有限公司上饶中心支公司人身保险合同纠纷案

江西省高级人民法院 / 2022.07.18 / （2022）赣民再70号 / 再审

裁判要旨：1.《中华人民共和国保险法》第十七条中“免除保险人责任的条款”是指，保险合同中载明的免除或减轻保险人赔偿或给付保险金责任的条款，包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款。保险人在保险合同中对除赔偿或给付保险金以外的其他义务的免除不属于免责条款。

2.保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金的依据，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，属于保险责任的范畴,不是免责条款。

3.《人身保险伤残评定标准》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《人体损伤致残程度分级标准》是由不同部门依据职能制定的并行的人体损伤致残程度鉴定标准，适用领域、对象和承担的社会功能不同，不是上位法与下位法、新法与旧法的关系。

4.保险人按合同约定的伤残鉴定标准对被保险人伤残等级进行鉴定后，被保险人又申请按其他伤残鉴定标准进行鉴定的，不属于《中华人民共和国保险法》第六十四条所规定的为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，重新鉴定费用应由被保险人自行负担。

02

艾某某诉某人寿保险股份有限公司等人身保险合同纠纷案

四川省成都市中级人民法院 / 2020.07.03 / （2020）川01民终3351号 / 二审

裁判要旨：人身保险合同中，投保人未如实告知已购买多份重疾险，虽然该告知事项属非健康告知事项，但结合投保动机、险种的本质、行业惯例、最大诚信原则等因素综合评判，可以认定该告知事项与保险人评估风险之间存在因果关系，足以影响保险人是否选择承保或者提高保险费率，保险人有权解除保险合同。

03

廖某诉某保险公司南充市顺庆区支公司人身保险合同纠纷案

四川省南充市中级人民法院 / 2004.03.10 / （2004）南中法民终字第13号 / 二审

裁判要旨：1.根据《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第五十六条第一款的规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。禁止反言原则是保险人应当遵循的基本原则。保险人明知投保人的投保有导致合同无效的情形或其他重大瑕疵，仍接受投保人的投保，并签发保险单、收取保险费的，应当推定被保险人以其他书面方式同意并认可保险合同，保险人不得以合同无效或其他原已放弃的权利进行抗辩。

2.根据《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第十七条第二款、第三款的规定，投保人在投保时应当履行如实告知义务。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。

04

何某等诉某保险公司人身保险合同纠纷案

北京市第二中级人民法院 / 2020.09.03 / （2020）京02民终7960号 / 二审

裁判要旨：1.保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，即投保人在订立保险合同时，如实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的的情况及所处的危险有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言，应当履行提示和明确说明义务。保险合同是专业性、技术性较高的一种合同，绝大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，特别是其中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，不履行如实告知义务或明确说明义务，就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。

2.关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。

3.关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，在保险合同关系中，保险人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。

05

仇某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

山东省济南市中级人民法院 / 2019.12.16 / （2019）鲁01民终10882号 / 二审

裁判要旨：因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。损失补偿原则是指保险事故造成保险标的毁损，被保险人遭受经济损失，保险人给予被保险人经济赔偿，赔偿的标准恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损失。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失，因此，被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态为限，而不是让被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益，这个原则主要是为了维护保险双方的利益，从而防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。《中华人民共和国保险法》第五十六条规定：重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。该条规定即是损失补偿原则在财产保险合同中的体现，即各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。

06

段某某等诉某财险股份有限公司某分公司人身保险合同纠纷案

安徽省芜湖市中级人民法院 / 2021.05.20 / （2021）皖02民终799号 / 二审

裁判要旨 :对于外卖的“众包骑手”配送投保平台之外订单发生保险事故赔偿责任认定问题,实践中存在不同认识。“众包骑手”虽通过外卖平台投保商业保险并实际支付保费，但投保人、被保险人和保险受益人都是骑手本人，而非该外卖平台。保险合同并未明确约定，骑手在配送投保平台之外的订单时发生保险事故的，保险公司免赔。此种情况下，保险公司以骑手在事故发生时所配送的平台订单并非代为投保的平台订单而主张免赔的，人民法院不予支持。

07

邢某、郭某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

上海市第一中级人民法院 / 2011.12.13 / （2011）沪一中民六（商）终字第193号 / 二审

裁判要旨 :保险案件中，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要。当一个损失结果存在数个致损原因时，则应当按近因原则来确定引起损失决定性和有效性的具体原因。

08

鲁某某、高某某诉某某人寿保险公司人身保险合同纠纷案

上海市黄浦区人民法院 / 2012.12.10 / （2012）黄浦民五（商）初字第1868号 / 一审

裁判要旨 :受益人之一杀害被保险人，其他受益人是否享有保险金请求权，依据2002年保险法无法受偿，但新保险法作出了不同规定。人民法院应当准确适用“有利法律溯及既往”规则指导案件裁判方向，更好地保护公民、法人和其他组织的合法权益。在具体法律适用技术上，通过解释《继承法》第七条关于丧失继承权从而排除受益权的方法，排除作为杀害被继承人凶手的受益人资格，从而认定其他受益人系被保险人的合法继承人，依法享有获得被继承人保险金的权利。

09

何某等诉某人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案

上海市浦东新区人民法院 / 2010.10.21 / （2010）浦民六（商）初字第674号 / 一审

裁判要旨 :猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素。在保险合同中，认定猝死事故是否属于意外伤害保险合同的保险责任范围，应结合事故成因予以确定，而不能在未进行尸检的情况下就主观推定猝死的原因是疾病，从而将猝死排除在意外伤害保险的承保范畴之外。若保险人并未明确提出尸检要求，在受益人已完成初步证明义务的情况下，保险人应承担举证不能的不利后果。

10

周某诉某某人寿保险公司人寿保险合同纠纷案

无锡市梁溪区人民法院 / 2016.12.12 / （2016）苏0203民初2640号 / 一审

裁判要旨：《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。投保人履行如实告知义务是保险的最大诚信原则所要求的，因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意，其漠不关心的态度已达到极致，从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上的界限模糊。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务，是审判实践中的难点，也往往是案件的争议焦点，需要结合具体案件事实分析，通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。

11

杨某等诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

北京市西城区人民法院 / 2021.08.23 / （2021）京0102民初13405号 / 一审

裁判要旨：保险公司应对职业类别条款尽到相应提示及说明义务。按照《中华人民共和国民法典》第496条规定，保险公司应在保险条款、保险单等材料中列明具体职业类别，或提醒投保人查阅职业类别相关规定，否则将被认定为未对该条款尽到一般说明义务，投保人亦无法理解该条款的含义，该条款不成为合同内容，保险公司应当承担赔付保险金的责任。

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