造成4人死亡！合浦县“8.21”较大道路交通事故深度调查报告

2023年8月21日，北海市合浦县G228丹东线6628km+350m处（合浦县闸口镇福禄村委会安宁村路段）发生一起小型普通客车与大型普通客车相碰造成4人死亡的较大道路交通事故。为准确查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，依法追究责任，总结事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2023年11月21日，北海市人民政府授权市公安局牵头组织市应急管理、交通运输、总工会、合浦县政府等相关部门成立合浦县“8.21”较大道路交通事故调查工作组（以下简称事故调查工作组）。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、原因和事故应急救援处置和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了防范整改的措施和建议，并形成《合浦县“8.21”较大道路交通事故深度调查报告》呈报市人民政府。现将调查情况公告如下：

一、事故发生经过和应急处置情况

2023年8月21日16时39分许，刘某某驾驶桂EUX***号小型普通客车搭载陈某某、钟某、林某某3人沿G228丹东线由合浦县城往合浦县公馆镇方向行驶，至G228丹东线6628km+350m处（合浦县闸口镇福禄村委会安宁村路段），越过道路中心线驶入对向车道，与对向由陈某某驾驶的桂E61***号大型普通客车（事故时搭载25名单位员工，车上人员均未受伤）发生碰撞，造成桂EUX***号小型普通客车上司乘人员刘某某、陈某某、钟某、林某某当场死亡，两车不同程度损坏的较大道路交通事故。

事故发生后，合浦县公安局交通管理大队闸口中队民警、闸口镇卫生院、公馆镇中心卫生院医护人员及消防指战员到场处置，确诊小型普通客车上4人均已死亡。自治区、北海市、合浦县各级领导亲临事故现场指挥督导，安排相关职能部门共同处置应对，做好善后工作。

二、人员伤亡和直接经济损失情况

该事故造成桂EUX***号小型普通客车司乘人员4人当场死亡，两辆车不同程度损坏，直接财产损失约4万元。

三、相关因素情况

（一）驾驶人基本情况

1.刘某某，男，广西合浦县人，桂EUX***号小型普通客车驾驶人，持有准驾“C1D”类机动车驾驶证，2018年1月至2023年8月共有7起交通违法行为，血液中未检出乙醇，尿液中未检出毒品，在事发前无拨打或接听手机的行为。在此次事故中当场死亡。

2.陈某某，男，广西合浦县人，桂E61***号大型普通客车驾驶人，持有准驾“A1”类机动车驾驶证，2020年1月至2023年8月共有5起交通违法行为，血液中未检出乙醇，尿液中未检出毒品。在此次事故中未受伤。

（二）其他当事人基本情况

1.陈某某，女，广西合浦县人，死亡原因符合交通事故造成胸腹部损伤合并颅脑损伤而死亡。

2.钟某，男，广西合浦县人，死亡原因符合交通事故造成的胸腹部损伤合并颅脑损伤致机械性窒息死亡。

3.林某某，男，广西合浦县人，死亡原因符合交通事故造成颅脑损伤合并胸腹部损伤而死亡。

（三）肇事车辆情况

1.桂EUX***号小型普通客车。所有人：刘某某，核定载人数：7人，使用性质：非营运，检验有效期至2023年10月31日。经检验鉴定，桂EUX***号小型普通客车制动系功能有效、转向系功能不作判断、行驶系功能有效、照明和信号装置功能不作判断。事发时该车速度约82Km/h，未超过核定载人数。

2.桂E61***号大型普通客车。所有人：华润水泥（合浦）有限公司，核定载人数：53人，使用性质：非营运，检验有效期至2024年3月31日。经检验鉴定，桂E61***号大型普通客车制动系功能有效、转向系功能有效、行驶系功能有效、右前照明信号装置功能不作判断，其余照明信号装置功能有效。事发时该车速度约51Km/h，未超过核定载人数。

（四）道路环境情况

现场位于G228丹东线6628km+350m处（合浦县闸口镇福禄村委会安宁村路段），道路呈东西走向，东往合浦县公馆圩镇方向，西往合浦县闸口圩镇方向。双向混合型道路，沥青路面，划设道路中心虚线、道路边缘线。道路南侧车道宽370cm，北侧车道宽370cm，两侧路肩均宽100cm。现场路面北高南低,横坡坡度为5%，由西往东为右转弯道，弯道半径为418m。现场南侧有一条通往安宁村路口，宽550cm。事故现场由西往东方向设有限速40km/h、禁止超车、连续弯道、减速慢行、事故易发路段交通标志，由东往西方向设有减速慢行、村庄、连续弯道等交通标志。事故路段于2011年9月份完成二级路改造，2017年9月大修，一直以来由合浦公路养护中心管养。

四、事故原因及认定情况

（一）事故原因

1.刘某某驾驶机动车上路行驶,通过设有限速、连续转弯、减速慢行等交通标志的弯道路段严重超速行驶，在对向有来车的情况下越过道路中心线驶入对向车道，其交通行为是造成事故的主要原因。

2.陈某某驾驶机动车上路行驶，通过设有减速慢行、村庄、连续转弯等交通标志的弯道路段未能充分注意路面交通情况减慢车速确保安全驾驶，遇险时采取措施不及，其交通行为是造成事故的次要原因。

3.陈某某、钟某、林某某乘坐车辆，三人的交通行为对发生交通事故无直接因果关系。

（二）事故责任认定情况

1.当事人刘某某的交通行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条关于“机动车、非机动车实行右侧通行”、第四十二条第一款关于“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速”之规定，在事故中所起作用及过错较大。

2.当事人陈某某的交通行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款关于“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，在事故中所起作用及过错较小。

3.当事人陈某某、钟某、林某某无导致交通事故的违法过错。

（三）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故，适用本条例”之规定，该事故不属于生产经营性交通事故。

五、深度调查发现的问题

（一）合浦公路养护中心安装的交通标志（禁止超车、限速及相应解除标志）设置不合理

事故现场设置的禁止超车、限速40Km/h标志牌设置不合理，如6628Km+350m处由西往东右侧车道旁设置禁止超车、限速40Km/h标志牌，又在6628Km+300m处由东往西右侧设置解除禁止超车、限速标志为40Km/h标志牌，存在从合浦县城方向来车进入禁止超车、限速40标志牌范围内，而对向车道来车进入同样的路段时又处于解除禁止超车、限速40Km/h标志牌的范围内；如在6628Km+300m处由东往西设置有解除限速40Km/h标志牌，但该解除限速标志牌没有设置相对应限速40Km/h标志牌。

（二）华润水泥（合浦）有限公司安全生产管理不到位

1.每月召开的车队交通安全会议的参加人员只有当班的司机，不当班司机不参加会议，会议未能起到应有的交通安全警示作用。

2.该公司的车辆安全性能检查记录只记录车辆的维修内容，没有对车辆进行全面的检查，车辆检查过于简单流于形式。

（三）相关部门对事故路段的养护、监管不到位

合浦公路养护中心作为路段的养护单位，合浦县公安局交通管理大队闸口中队作为道路、交通的管理部门，没有及时发现、整改道路存在的标志标线混乱等问题，未履行好监管义务。

六、前期开展的问题整改及责任追究情况

（一）前期已开展的问题整改

1. 全面排查道路隐患。一是再次对道路隐患进行全面梳理排查，着重于对今年以来亡人事故进行“回头看”，已完成整改34处道路隐患。对排查确认的安全隐患，明确责任单位及整改措施，依托安委办、联席会议等平台，推动相关部门整治，对重大隐患问题，提请政府挂牌督办、对账销号。二是针对该起较大事故事发路段安全隐患进行全面排查、整治。目前，已重新规范设置禁止超车、限速标志牌和相应解除标志牌并延长道路中心黄单实线，增设2套路口标志牌、1套前方转弯雨天路滑警示标志牌、2个爆闪警示灯、2组弯道引导标，1套让行标志牌，施划减速带10组，在事故现场北侧增设长约50米波形护栏，同时清理该路段共7公里遮挡视线的路树、杂草。

2.规范路面交通设施，优化交通组织。合浦公路养护中心组织人员对国道G228、G325路面交通标志进行了全面疏理，对存在渗杂、混乱、冲突的标志牌进行清理调整，重点对道路两侧遮挡行车视线的杂草、树木进行了清理，拓宽行车视野。目前，已清理辖区国道G228线、G325线路面两侧遮挡行车视线杂草、树木共计20余公里，切实消除道路交通安全隐患。

（二）责任追究情况

1. 桂EUX***号小型普通客车驾驶人刘某某。刘某某驾驶车辆发生较大道路交通事故，承担事故主要责任，涉嫌交通肇事罪，但因其已死亡不追究其刑事责任。

2. 桂E61***号大型普通客车驾驶人陈某某。合浦县公安局交通管理大队对陈某某驾驶机动车上路行驶未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的违法行为进行处罚，记3分,罚款100元。

七、下一步问题整改和责任追究建议

（一）华润水泥（合浦）有限公司不正确履行安全生产主体责任，对公司的司机没有真正落实安全生产教育，对车辆的安全管理流于形式，建议华润水泥（合浦）有限公司负责人进一步落实交通安全主体责任，组织本企业开展交通安全隐患自查，针对交通安全管理不到位的问题开展全面整改，将整改落实情况报送调查组。建议由合浦县工信局、合浦县公安局交管大队联合约谈华润水泥（合浦）有限公司。

（二）合浦公路养护中心不正确履行企业安全生产主体责任，没有及时发现、整改道路存在的标志标线设置不规范，没有及时清理遮挡视线树木，致使事发路段存在交通安全隐患，建议合浦公路养护中心向广西壮族自治区沿海公路发展中心作出深刻书面检查。

（三）合浦县公安局交通管理大队闸口中队安全监管督查不力，没有及时发现道路存在的标志标线混乱等问题、没有督促合浦公路养护中心及时整改，不正确履行道路交通监督管理职责，建议合浦县公安局交通管理大队及闸口中队分别向上级公安机关作出深刻书面检查。

（四）华润水泥（合浦）有限公司、合浦公路养护中心、合浦县公安局、合浦县公安局交通管理大队要就此次事故暴露出来的问题分别对相关责任人进行提醒谈话。

八、事故预防措施及建议

（一）对事故多发重点乡镇、重点交警中队实施挂牌整治。挂牌整治期间，重点镇每月至少组织开展2次交通秩序专项整治统一行动，严管严查重点车辆和严重交通违法行为，交通违法行为现场查处量要同比上升，辖区死亡事故指数要同比环比均下降。

（二）开展复盘分析，推动问题隐患整改。全面加强隐患排查并组织开展隐患“回头看”、安全“再检查”，进一步加大对高风险运输企业的安全监管力度，曝光一批车辆违法多、事故频发的高风险运输企业，实施联合惩戒，合力推动企业主体责任落地落实落细。

（三）常态化排查治理道路隐患。常态化开展交通事故多发易发路段辖区G228、G325、G209线以及普通国省道、农村公路中的急弯陡坡、高落差、长下坡、桥梁互通、平面交叉口、穿村过镇路段等重点区域、部位的安全隐患排查治理。

（四）加强重点驾驶人、车辆管控。加强重点车辆和驾驶人风险隐患管控，严把车辆检验关，强化安全监管。定期分析汇总辖区内“两客一危”、货车等重点车辆和重点驾驶人存量隐患，实施网上网下精准打击，清除重点驾驶人、车辆动态安全隐患。

（五）加大交通违法整治力度净化路面交通秩序。针对流量规律和事故特点，组织开展联防联控，实行错时联合勤务，提高重点时段路段特别是国省道“20公里见警率管事率”，及时查处超员、超速、超载、疲劳驾驶、酒驾醉驾等重点违法行为。

（六）强化农村交安宣传。聚焦“一老一小”、二三轮摩托车和农机车驾驶员以及学生等群体，加强交通安全提示和风险预警，推进村组交通安全“网格化”、风险隐患整改“清单化”。加强交通安全警示曝光，集中曝光典型事故案例和严重交通违法行为。

（七）压实管理责任。对合浦县“8.21”较大道路交通事故全面复盘检视，溯源整改“人、车、路、企、管”源头管理隐患。同时，运用好道路交通事故深度调查结果，按照“四不放过”要求，从严追究相关单位、企业和人员责任，坚决起到“查处一起、震慑一片、警示一批”的作用。

吸取教训，

希望此类悲剧不再发生！

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来源：北海市人民政府网、北海市公安局交通警察支队