国家心力衰竭指南2023（精简版），重磅发布！

近日，《国家心力衰竭指南2023（精简版）》重磅发布，对心力衰竭的定义、分类、分期、 评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量控制等进行了介绍。

心力衰竭的定义、分类和分期

心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。

根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型：“射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection，HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”。HFpEF可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（heart failure with supra-normal ejection fraction，HFsnEF）”。

根据心衰的发生发展过程可以分为4期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。

心力衰竭的评估和诊断

心力衰竭的评估包括临床评估、实验室检查、影像学检查、血液动力学监测、远程监测评估、运动耐量评估、生活质量评估、容量状态评估等方面。

其中临床评估除了考虑病史、临床表现，还应注中家族史，对于可疑家族性/遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3代亲属的家族史采集。

不同射血分数患者的治疗推荐

HFrEF的治疗

目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的指南指导的药物治疗主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物，称为“新四联”。推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（Ⅰ类推荐，B级证据 ）。

如果患者不能耐受 “新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（Ⅰ类推荐，B级证据）。

HFmrEF的治疗

目前，关于HFmrEF患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF患者类似。慢性HFmrEF患者的主要药物治疗推荐见下图。

HFpEF的治疗

与HFrEF患者比较，通常HFpEF患者年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力活动，合并肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、房颤及慢性肾脏病的比例相对较高， 缺血性心脏病的比例相对较低。

HFimpEF和HfrecEF

HFimpEF或HFrecEF只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。

HFimpEF或HFrecEF的管理意见包括：（1）继续生活方式管理：避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免心衰复发（Ⅲ类推荐，C 级证据 ）。对于围生期心肌病女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠（Ⅲ类推荐，C 级证据 ）。（2）维持药物治疗：即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险（Ⅰ类推荐，B级证据 ）。

急性心力衰竭

急性心衰是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。急性心衰的诊断 通常包括三方面：（1）病因和（或）诱因；（2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高。

晚期心力衰竭

晚期心衰的诊断标准必须同时满足以下4点：

对于晚期心衰患者，首先优化指南指导的药物治疗； 其次，应该考虑间断应用正性肌力药（Ⅱ a类推荐，B级证据），改善血液动力学状态，改善心功能和心衰症状。 首选左西孟旦，也可以应用米力农。 如果仍有持续性低血压，也可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素（Ⅱ b类推荐，B级证据 ）。

对于优化药物治疗仍不能维持血液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者，应该考虑短期MCS，维持终末器官灌注（Ⅱa类推荐，B级证据）。对于依赖静脉持续应用血管活性药物或短期MCS晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心应用长期MCS（Ⅱa类推荐，B级证据），改善症状，延长生存期。

心脏移植目前仍然是无禁忌证的晚期心衰患者治疗的“金标准”。对于优化药物治疗或器械 治疗或外科治疗后仍有持续症状的晚期心衰患者，推荐转诊至在有经验医学中心进行详尽的心脏移植前评估。

指南原文

参考资料

国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.国家心力衰竭指南2023（精简版）.中国循环杂志, 2023,38(12):1207-1238.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.

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